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伤寒论学习（50条,52条）

中医林佳明2023-07-27 11:01:010阅

因为荣行脉中，卫行脉外，荣气的职责是滋润灌溉五脏六腑乃至全身，卫气的职责是固护荣气按其常道运行，若卫气虚弱固护无力，荣气就会离道，在外是汗，在内是出血。

其一，确定寒性太阳病诊断的两个重要标准：脉象浮紧，症状体痛。

脉浮紧，此为太阳伤寒表实证，故之会有周身酸痛，治当以汗解。但这也不是完全，我们还要根据脉象上区分。脉仅寸关浮紧，尺部脉不紧而迟弱，是因里虚，营气不足，血少，不可发汗，应考虑用温养血脉兼解袭邪的方法。这里提示我们，祛邪时必须顾正。

法当身疼痛：依据发病规律，应当身体疼痛。前面已经多次分析，本病内伤在阳，外感寒邪，经脉凝涩不通，因此，理当身体疼痛。

陈小芳：53条，营卫不和由于体内阴阳的偏盛偏衰，或表虚之人微受风邪，导致营卫不和，卫外失司，而致汗出。病者出汗为好事，为邪有出路。正常者荣行脉中，卫行脉外，以此才睡眠、津液正常。若营越于外，而卫外不固，表虚之邪易袭卫分、气分，致汗出不彻，予桂枝汤调和营卫为用。

主持人：林佳明老师

宜桂枝汤:适宜选用的方剂是桂枝汤。为什么桂枝汤具备这种功效呢？首先，在太阳经病篇里，桂枝汤的地位是治疗内伤在气外感风邪的太阳伤风病的，说明桂枝汤有强气祛风的作用；

⊙注：本文内容仅为普及中医常识，不做为处方，如有需要请在医生的指导下服用。

林佳明：53、病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。

陈小芳：52条，与49条“脉浮数者，法当汗出而愈”相似。强调汗法发散表邪的作用。

林佳明：对的

林佳明：52条，这一条是说太阳伤寒证可见脉浮数。我们知识太阳伤寒的主脉是脉浮紧，紧以脉形示寒性收引，《素问》:“紧脉，来往有力，左右弹人手”。凡寒邪束表，卫阳浮盛，必症见发热，发热病人，脉即见数，未有发热而脉不数者。数以至数言，(一息六至)。阳浮发热的病人脉一般都数。紧和数不冲突，紧和数分别反映伤寒证病机的两个方面，即“寒邪束表”和“阳浮发热”，伤寒证可见脉浮而紧数。这一条纠正风热表证脉浮数，而风寒表证只能浮紧的偏见。

高一萍：脉浮必定是浮而不弱

2.下面我们再认识一下：津与血的关系。《灵枢．营卫生会篇》有“夺血者无汗，夺汗者无血”之说；《伤寒论》也认为经常失血或出血多的患者（称“亡血家”）不可发汗。津血同来源于水谷精气，能相互资生，相互作用，所以当治疗亡津或亡血时要注意嘱加强营养的摄入，同时也可以适当予补气药。

其次，在治疗表里同病篇里，桂枝汤加一味饴糖，便成了小建中汤，有建补气阴作用。将两者合参，便知桂枝汤的实际功能是建补中气。中气就是脾气，脾主肌肉，脾主运化，脾又是肺的母脏，因此建脾气既能强卫气，又能补营气。一举两得，故选用桂枝汤。

林佳明：荣气和者外不谐：（虽然）荣气充足通畅，但是固护荣气的卫气没有和荣气和谐。

林佳明：本案是仲景借案说教条。其学术价值有二。

高一萍：表兼里虚，不可发汗，50条可用桂枝汤加芍药生姜人参

林利城：51条，该条论述了表里定位的问题，但见浮脉，知有表证，宜汗解之。无论久病新病，有表先解表，把握发汗的力度即可。

52、脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。

不可发汗：不能用麻黄汤发汗。

1.首先我们先说说，卫和荣，营以周身，也叫做荣，所以这里讲述的是卫气与营气的关系。我们知道营气行脉中为卫之守，卫气行脉外为营之使，两者相互为用，相互制约。这里的病常自汗出，则为脉外之卫气不和，但营气未损，所以荣气和。但我们知道二者有相关性，当卫气不和，则会引起营气的不固，所以津液不固则汗出。那我们知道当使卫气行于脉外与营气行于脉内时，用桂枝汤调和营卫，病愈也。

51、脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。

林利城：是有虚象，故不能发汗

为生民立性命，为往圣继绝学。

以荣行脉中，卫行脉外：因为荣气运行在血管中，卫气运行在血管外。此句是对上文的解释。为什么卫气不共荣气谐和就导致出汗呢？

林佳明：大家看看还有什么意见吗，没有什么的话，我们今晚就到这里了，谢谢每位老师的参与。

其二，太阳伤风病与荣卫不和内伤病，虽然症状不同，但是内伤相同，其病机都是荣卫不和，因此治疗方案相同，方剂相同。

以荣气不足，血少故也：因为“滞涩”脉象，反应荣气不足，血虚的缘故。发汗法的原理是：通过振奋心阳，增加血流量，在太阳经层面，通过发汗和正气驱赶，使病邪随汗液一同排出体外。现在荣血不足，汗源不充，不可发汗。若强行发汗，不但不能排邪，反而加剧阴虚，引寒邪入里，产生变症。

陈小芳：50条，倘若脉浮紧，身疼痛，应当属太阳伤寒，麻黄汤主之。若尺脉迟者，陈士铎的《脉诀阐微》说：“迟为困乏，迟者言俟之而不能进也。行百里者半九十，非迟之谓乎？是其力乏神困欲进而不能，非可进而不肯进也。”意思是脉进无力，即为里虚，气血推动无力，脉行不接。若再予汗法，则使气血随津液亏耗，愈发亏虚。

林佳明：50、脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。

伤寒论学习小组讨论记录

林利城：脉浮紧，身疼痛，是太阳伤寒证，当用麻黄汤发汗。尺部脉迟，是经脉气血不畅的表现，因尺脉主阴血，迟象示不足，所以尺中迟为营血不足之象。血汗同源，营血不足，虽有表证，亦不可汗。因汗耗营血，更伤其正。

刘敏：对50条理解：脉浮紧为表实证，表实证有身疼痛表现，是因为寒邪束表，营阴郁滞，用汗法为正确的治法。如果出现迟脉迟，不可以发汗，因为尺脉主里证，迟脉提示营血不足，则为虚证，所以不可以发汗，发汗则伤营血。

陈小方：此处的脉迟当属太阳寒证？

高一萍：外不谐，病机重点在卫弱，它与典型的太阳中风的病机（阳浮而阴弱即卫强营弱）有点不同，本证为卫弱营强。

林佳明：51，52是说的同一个意思的，有省略的表达，还是有伤寒表实的时候才可以用麻黄

林利城：脉浮，提示病在表，表证应从汗解，这个“宜”，我觉得是“比如”的意思，就是说麻黄汤是发汗的一个代表方，然后还有桂枝汤等等。

但不管卫强与卫弱，虽病机不同，都可以引起营卫不和，故都可以投桂枝汤调和营卫，桂枝汤调和营卫，应当包括两个含义：卫强能泄越之，卫弱能振奋之

其四，明确阳盛阴虚的脉象是虚脉，原因是阳盛血流则通畅，阴虚则指下感空；明确阳虚阴不足的脉象是涩脉，原因是阳虚则血流不畅，阴虚则更加滞涩。

刘敏：对53条理解：自汗是营气正常，卫气不和的表现。卫气失其外固之职，致营不守内，疏泻于外，而发自汗之证。予桂枝汤发汗调和营卫。自汗伤正，桂枝汤发汗为祛邪外出。

其一，明确界定桂枝汤的功能：强卫气，充营气。针对的病机是荣卫不和。典型的症状是自汗。

林利城：病常自汗出：有一种病经常自动出汗。此案，仲景没有用六经名命病名，而是说“病”。为什么？因为用六经名命病名的都是外感病，此案之病，不是外感病，而是单纯的内伤杂病，病家除自汗外，别无不适症状，故只说病。

其二，确定寒性太阳病的治疗原则：以汗解之（汗解）。

林，那么这种情况用什么方子比较合适呢？桂枝汤合适吗？

其二，太阳伤风病与荣卫不和内伤病，虽然症状不同，但是内伤相同，其病机都是荣卫不和，因此治疗方案相同，方剂相同。

林佳明：二，诊断意。本案是仲景说教条。和四十九条并列。前条是界定太阳温热病的判断、病机、治疗原则，本条是界定太阳伤寒病的判断、病机、治疗原则。或问：邪有六淫，外感病有多种，为何仲景只讲两端？答曰：邪虽有六淫——寒、风、热、湿、燥、火，实分寒、热两端，太阳寒证脉浮紧，太阳温热脉浮数，故仲景只讲两端，且提纲语只说“脉浮数者”、“脉浮紧者”，以示概括，不言六淫病名。

宜以汗解之：适宜用麻黄汤发汗解除寒邪，打通经脉凝涩。

其三，寒性太阳病满足汗解的条件：荣血（汗源）充足，三部脉都浮紧；若尺脉滞涩，表示荣血不足，不可发汗。

梁天：我对第50条的理解

林佳明：一，文意。脉浮紧者：寸关尺三部脉浮紧的外感病。邪有六淫，太阳病有多种，但从能量角度，实际只分寒热两种，热性的脉浮数，寒性的脉浮紧。因此，此处“脉浮紧者”实际是概括寒性的一切太阳外感病。

何以知然：为什么说是这样呢？

假令尺中迟者：假设尺部脉像滞涩的病家。此处“迟”，不是指迟脉，而是对滞涩脉象的描述。滞涩是阳虚阴气不足的脉象，因为阳虚又阴弱，自然血流滞涩。若是阴虚阳盛，血流畅通，自然之下感空，是虚脉。

刘敏：对51、52条理解：脉浮者，病在表，说明有表证，同时脉是浮的，所以可以发汗，可以用麻黄汤。没有特别指出有紧脉，但是可以用麻黄汤，这是综合考虑的结果，虽不是麻黄汤主证，不过通过综合分析，可以考虑用麻黄汤。

林利城“：以卫气不共荣气谐和故尔”。自汗的病机虽为荣卫不和，但荣主内，卫主外，且司开阖，故荣卫不和之汗出的主要矛盾方面在卫，而不在荣。治以桂枝汤，主药是桂枝，而不是芍药，方亦名桂枝，均与此同意也。

本案的学术价值有四。

高一萍：脉迟涩反映出本证有营血虚的一面

梁天：第51与52条可以结合起来看，浮脉主表，数有紧之意。从可发汗，联系上下条文，这里应讲述的是麻黄汤的脉浮无汗，其证当属太阳伤寒表证，应发汗以解表，用麻黄汤。

复发其汗，荣卫和则愈：再用药让病家发汗，荣卫谐和之后病就会痊愈。这是什么药呢？这种药必须具备下列功能：1，增强卫气；2，不伤营气。由于这种药增强了卫气，补充了营气，因而汗腺（鬼门）处于激发态，必然发汗，发汗之后，荣卫谐和，汗自止。