我的中医师承导师生涯一周年记

林老师和我讲了六经辩证的鉴别阴阳问诊思路，觉得豁然开朗，从最简单的开始，根据六经辩证的提纲入手，先来判断，病人是阴病还是阳病，无阴即阳。确定了主经病后，再判断有无合并它经病变。只有确立了正确的辩证思路，正确的辩证方法，处方用药方可一击即中。1、有无怕冷、下利清谷、呕吐、神倦乏力、闭目似卧等虚寒表现，或表现为心烦、不寐等阴虚内热征象，考虑有无少阴病（少阴之为病，脉微细，但欲寐也）。2、有无腹满、纳差、腹痛腹泻等脾胃虚弱症状，考虑有无太阴病（太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸中结硬）。3、有无上热下寒，寒热错杂表现，如口渴、心中疼热、饥不欲食等上热征象，同时伴有腹泻等下寒征象，考虑有无厥阴病（厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥不欲食，食则吐蛔，下之利不止）。4、有无恶寒发热，头痛项僵，鼻塞流涕等营卫失和表现或者说表证，考虑有无太阳病（太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒）5、有无口干、口苦、心烦欲吐、寒战发热、头晕目眩、纳差等胆经郁热征象，考虑有无少阳病（少阳之为病，口苦、咽干、目眩也）。6、有无便秘、痞满、潮热、腹胀、口干欲饮等邪热盛极之象，考虑有无阳明病（阳明之为病，胃家实是也。）我认为我们在临床中需要不断地强化临床思维，如果这样分门别类去学习记忆的话，应该比较容易入手，也就像我们西医问现病史一样，从起病情况到主要症状的特点到伴随症状，到有鉴别意义的阴性症状，缓解或诱发因素等等。按照这样有步骤地有思考地去采集病史，方能形成对疾病更深刻和全面的认识。五、在工作之余，记录完整的带有启发性的医案

去年七月，我开始带了四名规陪医师，他们一起开始了根师的生涯，后来因为志趣相投，又有几位医师跟随一起学习及交流，转眼之间，一年即将过去，回首这一年所走过的路，感慨万分，最让我记忆深刻的体会就是教学相长。一、三年生涯的规划对于刚出校门，走进社会的他们来说，开始的时候有困惑及迷茫，第一次见面的时候，我就与大家聊了三年的规陪生涯规划，也就是我们要走什么样的一条路，是要提前设计好的，我们三年要学习的四本经典为主，《黄帝内经》《伤寒论》《神农本草经》《金匮要略》，也就是读经典，做临床，这是一个总的原则及方向，他们其实刚开始会不理解，为什么会要回过头重温经典，随着临床带教的深入，就会深有体会，促进彼此的学习。二、分解目标及梦想有了总体的规划后，我会告诉他们细化自己的目标，如伤寒论的学习，每天背诵一条，这样一年下来，基本能够背完伤寒论，每天要求自己进步一点点，努力一点点，不追求快的速度，慢就是快，在慢中沉淀，在沉淀中收获。三、坚持的力量在这个过程中，我们每个人都会遇见很大的困难，及有时会觉得这条路到底要怎么样走，我发现问题后，马上及时的解决这个问题，给大家讲了《坚持的力量》这个小课程。（1）坚持路径第一步：梦想，规划。（2）坚持路径第二步：聚焦（3）坚持路径第三步：分解目标四、在临证中总结及成长在跟师出门诊的时候，要求他们记录患者的病史特点，在临证中总结经验，形成自己的医案特点，遇见问题马上解决，如不能解决就回去查找资料，每个案例要求有自己的思考，依据，中医经典的使用是什么，这样就能够明白经典在临床中的运用，如师承学员刘敏在六经辨证的过程中总结了六经的问诊，这就是在临床中思考的结果，内化成了自己的知识。

一例头痛患者的经方辩证思路

坚持中医经典的查房带教，每周四下午我会选择一个病人，大家一同查房，问诊，四诊合参，拟方，反馈，中医的生命力在于临床。

我们建立了每周二晚上讨论伤寒论条文的机制，利用碎片化的时间学习，每周讨论三条原文，不同的思维碰撞，交流，真的很精彩，我还建立了中医经方临证微信群，邀请我的大学的老师给大家讲课分享自己中医人生路上的所得，所获，所思。

通过一年的带教，也让我的生活发生巨大的改变，记录《我的中医人生》已经坚持到216期，我觉得最要感谢的是他们，感谢他们能够出现在我的生命中，谢谢陪伴走过的每一个清晨。

尚某，男，70岁，2017.04.25首诊颈项后部头痛1年余，一年前出现颈项部后头痛，以针刺样疼痛为主，在当地检查MRI检查未见异常，反复中西治疗效果不明显，还依然头痛。刻诊：头痛，颈项后部头痛，左手麻木，背部（只是一小块地方）冷，鼻塞流涕，咳嗽，少许痰，晚上口干口苦，无呕吐，无头晕，无腹泻腹痛，无肢体冰冷，出汗多，饮食正常，二便调，脉浮缓，舌淡苔白，中后部根腻。头痛—太阳中风，桂枝加葛根汤证桂枝15g，白芍15g，生姜15g，大枣10g甘草6g， 葛根30g三剂，日一剂，水煎服。患者头痛，鼻塞流涕，咳嗽，咳痰，反复头痛1年余，作为慢性病，杂病，依然有表证，有表当先解表，汗出，脉浮缓，为太阳中风症，选用桂枝汤。太阳病，发热汗出，恶风，脉缓者，名为中风。太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。患者合并有头痛，颈项部疼痛，符合项背强几几的表现，予桂枝汤加葛根。二诊：2017.04.28，患者诉头痛明显好转，依有颈项部不适，出现口干口口苦明显，背部怕冷（在当地用过60余剂中药依然不效），无鼻塞流涕，无咳嗽，无汗出。舌淡红苔薄黄，中后葛根苔腻，脉弦细。

患者表解后，显现出少阳阳明太阴合病，予葛根汤，小柴胡汤，苓桂术甘汤，和解少阳，温化痰饮。葛根90g，麻黄6g，桂枝10g，甘草6g干姜10g，生姜10g，茯苓30g，苍术20g柴胡20g，黄芩15g，白芍20g四剂，日一剂，水煎服。太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。患者依然有太阳阳明的表现，加大葛根用量，清热生津解经脉痉急。葛根《神农本草经》：【葛根】味甘。平。主治消渴。身大热。呕吐。诸痹。起阴气。解诸毒。《名医别录》：【葛根】无毒。主治伤寒中风头痛。解肌发表出汗。开腠理。疗金疮。止痛。胁风痛。患者背冷如手掌大，让我想起《金匮要略》夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。从其舌脉来看，有水饮停滞，上蒙清窍，清阳不升。心下有痰饮，胸胁支满，目眩，茯苓桂枝白术甘草汤主之。夫短气有微饮，当从小便去之，茯苓桂枝白术甘草汤主之，肾气丸亦主之。合并太阴，苓桂术甘，干姜温化痰饮，健脾化湿利小便。2017.05.02三诊：患者基本感觉不到头痛，口干口苦减轻，背部怕冷成为其主要症状，要求重点给予解决。无咳嗽，无腹泻，无手足逆冷。守上方减葛根60g，去柴胡，黄芩，加用附子10g，予观之。患者觉得疲倦，累，但欲寐，有少阴表现，让我想起：少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。艾灸大椎，关元，加用附子，与前方白术，茯苓，白芍合成附子汤之义，太阴少阴合病。从这个案例，治疗过程中，让我感受到中医六经辨证的魅力，从太阳阳明少阳，再后慢慢显现太阴少阴，这个过程是一种动态的过程，患者一年的头痛基本治愈，强调了在复诊的过程依需要详细六经辨证，查舌按脉，综合分析，体现了伤寒论整体性，全局性的辨证思维过程。通过自己的总结医案，呈现在大家的面前的时候，就会看到这个患者的治疗过程，及医案总结的重要性，及经方，经典带给他们的思考。六、利用碎片化的时间去学习