佳明讲中医基础第69讲(再谈半夏老药新用)
三仁汤,具有宣畅气机,清利湿热之功效。
为什么三仁汤有通畅三焦的作用呢?它这里用到了几个药,杏仁是一个入肺经的药,主要就是宣畅肺气,降逆肺气为主,它跟麻黄、甘草就形成了三拗汤,使肺一升一降,使气机升降正常以后,宣降失常能够正常的恢复。
上次课我们讲了点刺舌,主要是观察舌常见的诊断,主要表现一个热盛,如果是点刺鲜红是血热内盛或者是阴虚火旺,如果点刺绛紫,就出现热入营血了,而出现了气血的壅滞,另外看点刺舌在哪个部位,比如在舌尖舌根或者两边,都是代表不同的脏腑的热盛,大家可以根据不同的部位结合脉象,患者的主述或者伴随症状来判断整体的状况。
但是现在一般药房都不会配有生半夏,用到的都是炮制过的,是法半夏,清半夏,它整个的成份已经不是很强,我们一般比如法半夏,清半夏就各用30克,这样子药房不会找你麻烦,这药我用了很长一段时间,你想达到什么效果,取决于药物的使用,这是很关键的一点。
如果我们看到一个裂纹舌,表现为舌是红的,又有裂纹,舌红或者是舌红绛,这都是热盛伤津或者阴液不足的表现,一个是热太过于滋盛。第二个是阴液不足,不能够滋养上乘于舌面,使舌体失去了滋润和濡养,就出现了裂纹舌,舌面萎缩的表现。
现在的半夏都是用白矾水浸泡的,白矾的主要化学成分主要有硫酸锂钾,它主要利于治痰而不利于止呕,你们如果看过张锡钝的书就知道,爱用自制半夏,就是浸以热汤煮之。药房半夏制皆失宜,用白矾水煮,徒增矾味,结果适得其反,这是清半夏了,现在如果半夏煎煮时间足够,有毒成份就能够破坏,一开始让患者先试一下,看一下咽喉有无刺激感,如果不小心吃了,可能含一勺白糖或者生姜一两片。
74、中风发热,六七日不解而烦,有表里证。渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆。五苓散主之。
湿重于热:土茯苓25,萆薢20,白花蛇色草30,萹蓄20,竹叶15,山药20,滑石20,通草10,白茅根25,益母草30,金樱子15.本方用于蛋白尿好。
另外一个就是齿痕舌,临床中也比较常见,大家也是比较容易辨别的,就是在舌体的边缘有牙齿压迫的痕迹,这样叫做齿痕舌,是水湿内盛,脾阳不足,脾阳虚不能够运化所引起的,水湿内停的表现,也要根据舌质来进行判断。
如果病在下焦,表现为五苓散的主症,用五灵散多。跟脾虚湿盛,水湿代谢障碍不同,已经出现湿热了,湿热的用温热的方多一点,阳不化气的表现,用五苓散的机会比较多。
所以说根据不同的情况来选用,湿热里面温病里有许多方可以选用,常用的上、中、下三焦都有热的湿热为主的三仁汤,我们和大家讲过,调制很多疾病都跟气机的运动异常有关系。气机的运动包括升降出入,如果升降出入出现了问题,肯定出现疾病的表现,这一个杏仁,入的是肺,肺起到降肺气、宣肺气的作用,它能够降逆肺气。
主要跟胖大舌的病机机理差不多,常见的舌质淡,胖,不运,舌边有齿痕,这种属于阳虚水湿内停的表现,痰湿壅盛后,阳气虚不能够运化水湿,水湿内停,而出现了舌质胖大而润,舌边有齿痕,这种比较容易辨别,一般从温运中焦来入手,比如理中丸,附子理中丸温阳利水化湿为主的。
痰饮要看在什么部位,比如说在中焦,如果是病在上焦,病在肺,患者表现为水湿内停,痰饮内盛的,选用小青龙;以咳、痰、喘为主的又有外寒的,合并有麻桂的适应症,在上焦在肺部的,根据一个总的原则来进行调整。
湿热的要展开有很多,我们就简单的点一下,这些基础能够融会贯通,对湿热所产生的疾病有一个清楚的认识
组成:杏仁、半夏、飞滑石、生薏苡仁、白通草、白蔻仁、竹叶、厚朴
生姜和半夏就有和胃化饮、止呕的作用,另外对于脾不能化湿,痰饮内停的,恶心呕吐,一般我们用半夏降逆止呕的,9-15克就可以了,临床中用到的二陈汤、旋覆代褚汤、小半夏汤、半夏厚朴汤,有半夏和生姜一起用,基本上是持平的
主要是结合舌质、舌苔来进行辨别。比如他出现了裂痕纹,患者舌苔是淡的,白的,舌质是胖大的,边有齿痕,我们就判断是属于脾虚湿重的表现,你不能单纯的依靠裂纹舌来辨别他是一个热盛,还是一个虚盛,还是一个血虚的表现。
裂纹舌主要有几个因素,第一个热盛,邪热滋盛;第二个阴液亏虚;第三个血虚的不运;第四个脾虚湿盛。就是说裂痕舌由什么原因引起的,大家可以看一看我们的土地,土地为什么会出现裂痕?
另外大家要注意一下,白天就不要服药了,睡觉之前喝一剂,治疗失眠的药很多,比如半夏、夜交藤、合欢皮、酸枣仁,熟地、生地、肉桂,各有不同的辩证思路和方法,如果睡觉之前服,我建议如果不敢开那么大,慢慢的小剂量用起。
我查了一下天津名老中医叫(黄士福),半夏确实有镇静之功效,半夏不同的使用有不同的功效,6-12克和胃之功;10-20克降逆止呕,化痰畅中;30克能安神疗不寐,60克以上具有镇痛之效。
这里要注意的裂纹舌分生理性和病理性,就是说要区分正常和生理性的变化,很多人本身有先天的裂纹,他不一定是病理的表现,他出生的时候就是这样。有些人如果裂纹中有舌苔,也是多见于先天性的裂纹,很多病理性的裂纹舌裂沟中是没有舌苔覆盖的,我们见到裂纹舌要注意辨别的。
如果还不放心,半夏可以高温先煮,《伤寒论》里面,每条半夏下面都有个洗字,它的毒性主要是粘液,粘液它能够刺激喉头,使人水肿,这就是半夏有毒的缘由,粘液物质如果高温蒸煮就不会刺激了。半夏这个药除了治疗失眠,无名的肿块,癌症,皮肤的疾病,我记得李可用生半夏治疗了很多的癌症,也是用到这一个。
肺气上逆所造成的呕吐,有人问过我妊娠呕吐,实际上用的就是小半夏汤,这里用到的半夏降逆止呕。这里我深有体会,因为门诊现在失眠的病人也比较多,对于这个治疗心下痞,呕吐很顽固的或者是不寐的,就是失眠的病人,你要用半夏来治疗失眠,用量要大一点,30-60克。治疗上面的疾病,如果用小量10-15克,效果比较差,加大半夏的量,会取得比较好的效果。
我们主要是针对上、中、下三焦的湿来看。如果是湿热在上,患者表现为皮肤的一些疾病,湿疹、脓胞、咳、痰等这一类的表现,都可能出现上焦湿热的表现;如果是在中焦,不想吃东西,觉得疲倦累,口干口臭,大便稀或烂,或者是大便不爽,拉又想拉,擦不干净,这种都是中焦有湿的表现。在下焦就会出现女性小便、带下的改变,带下的黄、臭、腥味,男性分出现阴囊的湿疹、骚痒,头晕、头痛、烦躁易怒,小便是黄的等这一类的表现。
如果是湿重于热,我们要加大祛湿的药,比较平和的茯苓,山药、薏米、藿香、厚朴芳香化湿的,而不是苦寒燥湿的,比如黄芩、黄连、黄柏这一类,这种很容易伤阴。
大家还要辨别热重于湿还是湿重于热,如果是热重于湿,在下焦比较多见,一般选用八正散,一般表现为尿血尿路感染,这一类表现为湿热为主的,热重于湿的用的比较多,大家不用照搬,可以参考一下。
热重于湿:加味八正散加减:大黄7.5,生地20,萹蓄15,瞿麦15,淡竹叶10,小蓟50,甘草10,白花蛇色草50,车前子15(包)。本方用于血尿效果好。
半夏这个药很好用,有经验的人都知道,半夏是燥湿化痰用的比较多,如果只是用在燥湿化痰上,就把它的范围缩小了,我们知道,半夏一两降逆,二两安眠。在治疗痞症里的一首方,就是半夏泻心汤,它也是重用半夏,在这里半夏这个药特别特殊。
今天我们来讲讲裂纹舌,临床中也很多见,主要的定义是整个在舌面上出现裂纹、裂沟,它整个的形态是不等的,裂纹可多少不等,深浅不一,有的可在前面舌的前部,有的在舌尖,有的舌边,裂纹的形状是不一样的。
另外如果舌色比较浅淡有裂纹,这种结合他的血虚的表现,比如说头晕,面色的萎黄或者米黄,疲劳容易乏力,爪甲的苍白,再加上舌质淡,苔白,容易心慌、心悸这一类血虚的症候,我们就可以辨别他是由于血虚所引起的。
还有一部分人是先天性的,也就是说他舌面上有纵横的深沟,但裂痕中有舌苔覆盖,这一类患者没有什么不舒服的表现,也没有特别的不适,这种是先天性的舌裂,我们要注意辨别的。
上焦湿热多表现为咳嗽,流浊涕,皮肤湿疹,脓包和抓痕;中焦湿热多表现为口臭,大便稀或便散或大便搽不干净;下焦肝经湿热表现为口苦口干,急躁易怒,头昏目眩,肝区闷痛,阴囊湿疹瘙痒,小便多泡沫;下焦肾湿热表现为尿液黄红或浑浊,尿痛等
治疗心下痞的,半夏泻心汤、生姜泻心汤,还有上热下寒的,患者本身有口干、口苦,有口气,下面有腹胀、腹鸣、腹泻,这种生姜泻心汤或甘草泻心汤等这一类的,里面都是用到了半夏,用量可以去尝试一下,第一个是很安全的。我也查证了很多资料,比如许国晋老师也是重用半夏来治疗失眠。另外半夏为什么能够起到治疗失眠的效果呢?半夏是禀赋金秋之气是可以敛伏夜之阳的,效果比较好。
第二个,阴液不足,水少田地也会干涸,水跟血是一个机理,临床的表现不一样,但是津液和水和血,都是来源于后天的脾胃水谷精微所化生,所以血虚也会出现裂痕。如果是说水湿脾虚不能够运化,水湿内盛也有可能出现裂痕舌。
脾虚水湿内盛的总的原则就是看病位,另外一个还要结合患者的舌质来看,如果是舌红、苔肿胀、有齿痕的,这种是湿已经化热了,形成痰,形成病理因素以后,这个是湿热,也是现在比较常见的症形,也是比较难处理的,清湿热比较自相矛盾。如果湿跟热把握的不准确,清热就容易伤阴,如果利湿又会导致阴伤的出现,所以说整个比较矛盾,要把握好这个度。
很多裂纹舌要结合整体的舌像来辨别,比如舌色舌苔,不能说通过单单的一个裂痕舌来辨别什么,不像胖大舌,一般来说阳虚,水湿内停,这个比较容易辨别。
讲到湿热就聊到了半夏这个药,半夏泻心汤治疗痞症的,我们临床用的比较多,再提醒一下大家,有一首治疗口臭的,是胃火滋盛的,还是牙齿的原因,看一下病因,如果是牙齿看下牙齿就行了,如果是胃内湿热内盛的,有一首方效果很好,甘露饮这首方加减。黄连、薄荷各5克,生地、天冬、石斛、黄芩、茵陈、枳实、麦冬、枇杷叶、熟地、甘草各10克
第一个,就是太阳过于滋盛,太阳太过于大,土就干燥了;
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