治疗上热下寒头晕思考

今天是我写日记的1268天。

11.23女性，49岁。

反复头晕10年，加重1个月

10年前出现头晕，经过治疗后好转，1个月头晕加重，天旋地转，恶心呕吐，无耳鸣，与位置改变有关，在其他医院就诊，症状改善不明显。

依然头晕，反复发作，晕沉感，无恶心呕吐，晕沉感，口干口苦，牙龈肿痛，口臭，胃隐痛，胃胀，四逆，寐差，脉沉细，舌淡苔白。

拟方:

蒸附片15g，干姜15g，炙甘草15g，党参20g，茯苓45g，白术20g，桂枝15g，盐泽泻24g，天麻30g，陈皮30g，枳实20g，百合30g，乌药30g

中药6付，每天一剂，水煎，口服

12月3日：二诊患者头晕明显的好转，胃痛、胃胀已，舌脉同前。

蒸附片15g，干姜10g，茯苓45g，白术30g，桂枝15g，炙甘草10g，盐泽泻20g，北柴胡15g，枳实15g，赤芍15g，天麻30g

中药4付，每天一剂，水煎，口服

12月7日：三诊，头晕已经明显减轻，很少发作，无恶心呕吐，无晕沉感，口干，不苦，牙龈肿痛明显减轻，无胃痛，无胃胀，胃口好转，手脚冰冷明显好转，能入睡，舌淡苔白，脉沉细，守上方4剂。

12.25四诊，头晕已经明显减轻，几乎不发作，昨日因为饮食、疫情等综合饮食后失眠作，胃痛，难以入睡，手脚冷好转，脉沉细，舌淡红苔白，守11.23处方6剂。

02.15介绍其同事来就诊，诉上症已。

按语：患者头晕，呈晕沉感，恶心呕吐，舌淡苔白，脉沉细，辨为太阴病兼夹水饮，水饮内停，上逆清窍，清阳不升，浊阴不降，故头晕；

水饮内停于胃，阻滞气机，气机升降失常，故胃痛、胃胀；

口干口苦，牙龈肿痛、口臭，为水饮郁而化热，虚火上炎。

此处从脏腑气机角度看，肝随脾升，胆随胃降。亦可理解为为脾胃升降失常，胃火上炎，胆汁不循外道而溢，导致口干口苦、口臭、牙龈肿痛。

四逆，舌淡苔白，脉沉细，辨为太阴里虚寒，阳气虚，不足以温煦四肢，故四逆；

阳气不足，阳不入阴，加之水饮上扰心神，故寐差。

整体辨证为太阴阳明合病，水饮内停，脾肾阳虚，气机升降失常，方选四逆汤、茯苓饮、泽泻饮、苓桂术甘汤、百合乌药汤加减。

其中四逆汤温阳扶阳，温下焦虚寒，茯苓饮、泽泻饮、苓桂术甘汤，平冲降逆，利水化饮，升清降浊，恢复气机升降，加大量天麻，息风止痉，平抑肝阳，祛风通络；

百合乌药汤，行气消痞，温胃止痛。

二诊时患者头晕明显好转，无胃痛、胃胀，口干口苦，口臭，牙龈肿痛，四逆症状好转，舌脉同前。

方用四逆汤合苓桂术甘汤、泽泻饮、四逆散加减。

其中胃痛、胃胀已，可见胃中停饮，气机不畅症状改善，故去外台茯苓饮、百合乌药汤，但其仍有下焦虚寒、水饮上冲症状。

故继续予四逆汤温下寒，苓桂术甘汤，降冲逆，化浊阴，又因口干口苦仍在，加之水饮郁滞气机，故而合用四逆散，和少阳，调气机。

三诊时头晕明显减轻，很少发作，口干，口不苦，牙龈肿痛、手脚冷症状明显减轻，胃口改善，能入睡，舌淡苔白，脉沉细，守上方4剂。

12月25日患者四诊时，诉头晕已经明显减轻，几乎不发作，但昨日因为饮食、疫情等综合因素导致失眠又作，胃痛，难以入睡，手脚冷好转，脉沉细，舌淡红苔白，守11.23处方6剂后，诉上症已。

“胃不和，则卧不安。”老百姓亦常言“民以食为天”，饮食、情志等方面因素常会影响睡眠，所以治疗上除了运用药物治疗，还需要调节自己的生活习惯、饮食习惯。

其实看到此案一诊时临床上的症状，会有疑惑为什么有口干口苦、口臭、牙龈出血这些明显的热症，但老师在用药时却没有用清热药物，只是用了温下寒、化水饮、调气机的药物，但是二诊时患者的症状也改善了。

可见其上热主要是因为下虚寒，水饮内停而导致内生郁热，这告诉我们临床上只要把主要矛盾解决了，病情亦可好转。

但这些需要医者在临床上细细甄别，方能把握，要是临床上无法确定时，亦可先投石问路，待二诊时可验证猜想。

林佳明点评:本案例，在临床中蛮多见的，志玲总结到位，很有意思的个案，纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。

作者丨林佳明

整理丨志玲

点评丨林佳明

林佳明，副主任医师

师从全国著名老中医李可的亲传弟子广东省名中医阮永队教授。

从事六经经方辨证传承工作，目前与利城老师已经开展了12期初级经方传承班。

学生来自全国各地，利用周末在老年大学、基层开展经方义诊工作，深受百姓欢迎。

崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。

善于运用中医经方治疗本专业常见病、多发病、疑难重症如急性脑血管病(脑中风)及后遗症、反复发作性眩晕、顽固性失眠、痴呆、癫痫、帕金森病、抑郁症、焦虑症、头痛、心理障碍等疑难杂症。