临时起搏新方法（北大人民医院李学斌等研究）

心脏起搏植入装置感染患者，起搏系统完全移除控制感染期间，需要植入临时起搏器过渡，但使用球囊漂浮导管以及经股静脉临时起搏的方式，较保留时间短且并发症高。近期，北京大学人民医院昃峰、郑文成和李学斌等进行的研究表明，对于起搏器依赖患者在感染装置拔除后，心室主动电极体外临时持续起搏安全、有效，临时起搏相关并发症发生率低。这种临时起搏方式是在右心室植入主动固定电极，然后连接体表的脉冲发生器，并将脉冲发生器程控为仅双极模式，作为临时起搏的桥接。研究回顾性分析了415例因起搏器感染行电极拔除术且起搏器依赖患者，平均年龄63.8岁，男性占75.9%。这些患者均使用心室主动电极体外桥接临时持续起搏。术前在X线指引下首先经股静脉植入心室四极导管到达右心室心尖部，做临时起搏备用，完善双侧肘静脉造影确定双侧锁骨下静脉或腋静脉是否通畅，穿刺前完成囊袋的清创及消毒，并拔除起搏系统，以感染侧的锁骨下或腋静脉为穿刺入路（对侧作为新的永久起搏器植入部位）。穿刺点避开感染区域且尽量远离感染切口，同时经穿刺针进导引钢丝的时候确保钢丝不通过囊袋空腔，如果肘静脉造影发现感染侧锁骨下或腋静脉严重狭窄或闭塞，则选择右侧颈内静脉作为穿刺入路，穿刺成功后沿钢丝置入7 F可撕开鞘，将永久起搏器使用的心室主动固定电极固定在右心室间隔部。测试心室电极的阻抗、振幅及阈值，均符合要求后电极导线尾端在体外与再利用的永久起搏器脉冲发生器相连，起搏模式为单腔起搏，双极起搏、双极感知，将脉冲发生器固定在患者颈部或者肩部尽量远离囊袋感染的部位，撤出股静脉入路的四极心室电极。415例患者中，临时起搏电极入路为同侧锁骨下或腋静脉315 例（75.9%），右侧颈内静脉入路 100例（24.1%）。仅需要植入右心室间隔部临时起搏电极 405 例（97.6%），采用右心耳 右心室间隔部双腔体外临时起搏模式 10 例（2.4%）。

注：1A：为囊袋破溃、感染；1B：经感染侧腋静脉入路心室主动电极桥接体外起搏器；1C：经右侧颈内静脉入路心室主动电极桥接体外起搏器；1D：正位X线下心室主动电极临时起搏植入右心室低位间隔图1 囊袋感染及桥接起搏器临时起搏电极保留时间为15.3±11.6 d，新的起搏器植入后，临时起搏电极被移除，临时起搏器起搏阈值、感知灵敏度及电极阻抗均在正常范围内。4 例（0.9%）出现与临时起搏相关的并发症：2例（0.5%）出现电极脱位，予以立即复位；1 例（0.2%）出现穿刺同侧腋静脉入路的部位局部红肿伴脓性渗出，改穿刺右侧颈内静脉后红肿逐渐消退；1例（0.2%）同侧锁骨下静脉入路临时起搏桥接过程中新出现发热、血培养阳性，拔除临时起搏电极改右侧颈内静脉入路后 24 h 内体温恢复到正常，血培养转阴。80.5%的患者随访超过1年，中位随访24.5个月期间，1 例（0.3%）患者再次出现起搏器感染。不过这1例患者在拔除感染装置再植入4年后发生再次感染，但是前后两次感染所培养出的细菌完全不同，这表明第二次感染可能独立于第一次感染，属于孤立性事件。作者表示，对于起搏器依赖的患者而言，起搏电极的脱位会引起很大风险，传统的临时起搏器电极脱位率可高达 14.3%，而当前研究仅为 0.5%。心室主动固定电极导线头端为螺旋电极，体外连接永久起搏器，保证了临时起搏系统的稳定性，极大地降低了电极脱位的风险。同时由于患者下肢无需制动，下肢静脉血栓形成风险也大大降低。研究者指出，在桥接起搏器之前，所有患者均先完善双侧肘静脉造影，以评估感染侧锁骨下或腋静脉情况，如发现感染侧穿刺静脉严重狭窄或闭塞，则选择右侧颈内静脉作为桥接临时起搏电极入路。不过主动固定电极临时起搏基本操作相对复杂且费用偏高，研究者认为其主要适用于起搏器完全依赖且需要长时间起搏的患者，但是长时间右心室起搏可引起心室内失同步，对于短时间的临时起搏，传统的临时起搏方式仍为首选。此外，据介绍，该中心每年有上百台感染装置被拔除，大多数患者的起搏器功能和电量均处于较好的状态，对于这些起搏器会在充分的消毒灭菌后再利用。之前该中心进行的研究表明再植入充分消毒原起搏器与植入新起搏器的患者在长达3.52年的随访过程中，再感染发生率相似。415例患者中，310例局部囊袋感染，75例存在菌血症、30例发生感染性心内膜炎、185例有病态窦房结综合征，30例存在高度或完全性房室阻滞。在感染装置中，单腔起搏器105 例（25.3%），双腔起搏器 225 例（54.2%），单腔植入型心脏转复除颤器 65 例（15.7%），双腔植入型心脏转复除颤器20例（4.8%）。