警惕液体重新分布（强化门诊利尿剂,欧洲慢性心衰加重共识）

来源：[1]Metra M, Tomasoni D, Adamo M, et al. Worsening of chronic heart failure: definition, epidemiology, management and prevention. A clinical consensus statement by the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2023 Apr 26.

图1 慢性心衰加重的四个方面联合应用不同指标更为有力体格检查不能准确发现导致慢性心衰加重潜在的血流动力学变化。患者报告的相关结果，如堪萨斯城心肌病问卷（KCCQ）评分、6分钟步行试验、心肺运动试验等，可能比单纯NYHA心功能分级更能客观量度慢性心衰加重。有几种充血评分可能有帮助，包括症状（呼吸困难、端坐呼吸、疲劳）和体征（罗音、外周水肿、颈静脉扩张、肝肿大、体重增加）。血浆生物标志物水平的变化也有助于早期检出慢性心衰加重患者，并及时治疗。STRONG-HF试验显示，随访期间连续检测NT-proBNP，同时进行体格检查并评估充血的症状与体征，有助于优化指南引导的药物治疗。NT-proBNP联合肌钙蛋白也比单独一种更助于识别高危心衰患者。与仅仅使用临床参数相比，NT-proBNP和肌钙蛋白升高可确定心衰患者发生严重事件的风险增加。有研究发现，CA-125是区分慢性门诊患者需要住院治疗的心衰恶化的最强单一生物标志物，CA-125较高与外周充血指标呈正相关，CA-125 也独立与临床结局相关。超声检查发现，约一半无充血症状的门诊心衰患者伴有充血超声指标，与利钠肽升高及不良预后相关。肺超声技术是一种无创检查方法，有助于观察肺充血的变化，识别不良事件风险增加的患者。植入式血液动力学监测系统可以每天将记录传输给医生，可在仍处于亚临床状态时检测到心衰恶化，从而及时调整治疗。如使用无线植入式肺动脉压传感器CardioMEMS，可显著降低NYHA 心功能分级III级患者的心衰住院率显着降低。门诊注射利尿剂心衰患病率的增加以及医疗费用明显上升，并非所有因慢性心衰加重的患者均需住院治疗。急诊就诊后经评估为低危的患者可出院回家，或在急诊室观察24~48小时。最近对恶化的慢性心衰进行门诊管理的实用指南，包括日间门诊静脉注射利尿剂或“家庭医院”。因为充血是心衰恶化的主要病理生理学机制，心衰恶化治疗的基石是静脉袢利尿剂。利尿剂疗程通常包括 3~6 小时静脉输注利尿剂。袢利尿剂的剂量取决于口服利尿剂的维持剂量。评估治疗反应（包括利尿、尿钠、临床减充血、电解质、生物标志物和/或超声）至关重要。皮下注射呋塞米可能对家庭治疗有效。在COACH试验中，评估为低危的患者可提前出院，提前出院定义为直接从急诊科出院或在医院最多住院3天进行观察后出院。早期出院患者经过RAPID-HF诊所的标准化过渡性护理，以护安全。治疗慢性心衰加重的基石是利尿。文章指出，应注意缩短门到速尿时间，即从患者到达急诊科到第一次静脉注射速尿的时间。对于出现灌注不足和心输出量低、低血氧饱和度（即外周血氧饱和度<92%）和/或静息时症状（NYHA心功能分级IV级)的患者必须入院管理。慢性心衰患者强化口服利尿剂治疗以及心衰加重的证据包括：之前未接受过治疗的患者开始启动袢利尿剂；袢利尿剂的日剂量增加并高于之前；短期添加了具有不同作用机制的利尿剂。噻嗪类利尿剂，即口服美唑酮（2.5 ~ 5mg），可用于eGFR<30 ml/min/1.73 m2或肾单位顺序阻滞（Sequential Nephron Blockade）且存在利尿剂抵抗晚期心衰患者。不过需密切监测血清钾、钠浓度。也可考虑将速尿改为布美他尼或托拉塞米。对于慢性心衰加重并进展到晚期心衰的患者，尽管服用了大剂量利尿剂和最佳药物治疗，仍表现为难治性心衰和充血，可能为门诊静脉利尿剂治疗的主要目标人群。这些患者也被建议使用正性肌力药物。心衰反复加重或是患者对指南指导的药物治疗有效反应缺乏的前兆，就需要着手考虑心脏移植、机械循环支持和姑息治疗。慢性心衰加重的预防：除了药物，不要忘了运动康复在慢性心衰加重的预防方面，指南推荐使用ACEI、ARNI、MRA、β受体阻滞剂和SGLT2i来降低心衰住院和死亡风险。此外，还建议对于铁缺乏和LVEF <50%的心衰患者给予羧麦芽糖铁，有助于降低心衰再住院风险，改善患者症状和生活质量。运动康复也有助于减少老年虚弱失代偿性心衰住院患者再次发生心衰事件风险。未来研究方向：寻求更有效、更灵活的治疗文章谈及未来研究方向指出，为更好了解慢性心衰加重问题以及其对医疗资源的影响，需要更多的流行病学调查数据。目前也迫切需要预防或减少慢性心衰加重，以改善心衰患者预后，并减轻医疗资源短缺的压力。生物标志物、影像学检查等均有助于早期发现充血并识别有慢性心衰加重风险的患者。但来证实应用这些工具价值的可信服的随机前瞻性试验结果还是缺乏。利尿剂是缓解心衰患者充血的重要手段，但就剂量、组合和给药方式还需进一步研究。另外心衰失代偿机制尚不完全清楚，还需进一步探究。此外，如何更好有效应用和推广现有新的、有效的慢性心衰加重治疗手段也是值得考虑的。在近期发布的《慢性心力衰竭加重患者的综合管理中国专家共识2022》中，则定义为慢性心衰患者在病情稳定一段时间后，出现心衰症状和（或）体征的加重，需要调整治疗方案的临床情况。该中国共识还制定了如下明确的管理路径和治疗策略：

近日，继中国慢性心力衰竭加重患者的综合管理专家共识发布之后，欧洲心脏病学会心衰协会也发布了关于慢性心衰加重的定义、流行病学以及防治的临床共识。该共识将慢性心衰加重定义为，已有心衰患者的心衰症状和体征加重，并需要强化治疗。这种强化治疗通常为利尿剂治疗。共识称，心衰恶化必须与急性心衰区分。急性心衰包括新发心衰、急性肺水肿、右心室衰竭和心原性休克等。而心衰恶化发生于之前有慢心衰患者。与病情稳定的心衰患者相比，因心衰恶化住院的患者的再住院率和死亡率明显增加。注册研究发现，越来越多的患者在门诊口服利尿剂或门诊静脉输注袢利尿剂治疗心衰恶化。一项丹麦全国注册登记分析中，在74990名心衰门诊患者中，每100人年中有9人接受了强化利尿剂治疗。门诊强化利尿剂治疗的患者一年死亡率为18.0%，心衰住院后为22.6%，而没有任何事件的对照组患者为10.4%。警惕液体重新分布共识称，很大一部分失代偿性心衰住院患者在入院前体重仅略有增加（<1 kg）。在这些患者中，充血可能是由液体重新分布，并非是积聚引起的，肺充血是主要的临床体征。交感神经刺激引起短暂的血管收缩，导致体积从内脏和外周静脉系统突然转移到肺循环。由于适应不良的体积再分配是心衰恶化的主要原因，内脏神经调节已被确定为心衰恶化患者的潜在目标。出院后反复心衰恶化的一个重要因素是残余充血，其可能在临床上是明显的或亚临床的。导致心衰恶化的诱发因素包括不坚持饮食（即限盐）或药物治疗。心血管疾病（心肌缺血、心房颤动、瓣膜性心脏病）或非心血管疾病（肺和肾病、睡眠呼吸障碍、缺铁、甲状腺疾病）或其他诱发因素（即感染）可能导致心衰。心衰症状完全可以通过未能服用药物或潜在的非心衰事件（如急性冠脉综合征）来解释，不应包括在心衰恶化的定义中，因为它们主要反映的不是心衰过程的改变，而是第二次打击。该提议也是可以接受的。