诊断糖尿病前期（该用糖耐量试验1小时结果,Lancet子刊观点文章）

近日，Lancet糖尿病与内分泌子刊发文指出，当前糖尿病前期的诊断标准有问题，不足以识别糖尿病高危人群，进而让糖尿病的流行。文章建议，将口服葡萄糖耐量试验（OGTT）1小时血糖≥8.6 mmol/L作为糖尿病前期的诊断阈值，这样会发现目前糖耐量正常人群中的25%~42%糖尿病前期患者。作者指出，OGTT 1小时血糖是比空腹血糖、2小时血糖或HbA1c水平更敏感的生物标志物，并可识别2型糖尿病、视网膜病变、心血管疾病及死亡的高危个体。有证据显示，OGTT 1小时血糖水平高者代谢与致动脉粥样硬化状况更为不理想。文章认为，早期应用OGTT 1小时血糖发现血糖异常时即开始生活方式干预可带来较明显获益。约有80%的单纯糖耐量受损患者，以及94%的空腹血糖受损 糖耐量受损患者1h血糖水平升高，这类人或将从糖尿病预防干预中获益。不过，文章也指出，将OGTT 1小时血糖用于人群筛查尚不实际，建议应用经过炎症的问卷对高危人群进行初步筛查，之后根据个体风险程度与实验室检查结果来决定后续检测频率。目前糖尿病前期定义有缺陷糖尿病前期是糖尿病发病前的过渡阶段，包括空腹血糖受损、糖耐量受损以及二者的混合状态，是正常血糖与糖尿病间的中间高血糖状态。文章之所以质疑当前的不足，也提出了对应的理由。首先是，当前诊断糖尿病前期的血糖标准在不同组织是不同的。世界卫生组织1999年制定的标准中，空腹血糖<7.0 mmol/L但OGTT 2 小时血糖7.8~ mmol/L为糖耐量受损；空腹血糖6.1~7.0 mmol/L但OGTT 2小时血糖 <7.8 mmol/L为空腹血糖受损。与世界卫生组织不同，美国糖尿病学会（ADA）2010将空腹血糖受损下限的切点值下调为5.6 mmol/L，并将HbA1c 5.7%~6.4%作为糖尿病前期的诊断标准之一。但世界卫生组织认为将HbA1c作为诊断标准，证据尚不足。文章认为，还需进一步就这些差异的消除在国际上达成共识。其次，血糖标准是绝对的，但血糖异常是一个连续过程，因此与任何血糖阈值的设定或均显武断。第三，血糖与HbA1c水平只有一小部分人结果重叠，HbA1c还受到贫血、遗传、种族、慢性肾病、血红蛋白病等因素的影响，会影响对糖尿病的正确评估。最后，即使空腹以及餐后2小时血糖水平显著低于当前糖尿病前期或糖尿病诊断标准，也均会增加2型糖尿病进展风险。比如空腹血糖低于5.6 mmol/L的年轻男性（26~45岁），6年后也可能进展为2型糖尿病。文章指出，当前诊断标准识别2型糖尿病风险还是太迟了。Whitehall II研究随访13年的结果显示，空腹血糖与餐后血糖水平在2型糖尿病发病前的第6年至第3年迅速上升。糖尿病的发病与β细胞功能快速下降导致的胰岛素分泌减少有关。胰岛素钳夹相关研究发现，血糖水平尚低于糖尿病前期阈值时，β细胞功能也会逐渐恶化，并且随着糖尿病前期和2型糖尿病的发生，β细胞功能恶化程度逐渐加重。相关研究者认为，糖尿病前期时血糖的上升已处于疾病进展的快车道了，在这之前加以干预将更为有效。糖尿病预防计划研究（DPP）显示，如果参与者在每年的随访中至少有一次恢复到正常糖耐量，则有可能逆转糖尿病前期状态。而该研究中，仅有约1/3的人逆转到正常糖耐量。而恢复正常糖耐量者进展为糖尿病的风险会降低56%，血糖异常相关微血管病的患病率会降低约22%~30%。因此，微血管并发症可能在发展到目前定义的糖尿病前期之前长期处于非生理血糖浓度即发生。文章强调，早期维护β细胞功能，早诊早强化干预对于预防血糖异常进展，恢复正常血糖稳态至关重要。中国成人糖尿病前期干预的专家共识建议采用中国糖尿病风险评分来筛查，若分值≥25分则行OGTT试验。表1 糖尿病风险评分系统

每年约有5%~10%的糖尿病前期患者会进展为糖尿病。疾病负担堪重！而我国有庞大的糖尿病前期患者人群，如诊断标准采用世界卫生组织1999年标准，人群糖尿病前期患病率为15.5%，估计有1.48亿患者；如果按ADA2010年标准，则糖尿病前期患病率大50.1%。来源：Bergman M, Buysschaert M, Ceriello A, et al. Current diagnostic criteria identify risk for type 2 diabetes too late. Lancet Diabetes Endocrinol. 2023 Apr;11(4):224-226.转载：请标明“中国循环杂志”

注：如果上述六项指标对应的评分相加总计≥25分，则表明糖尿病风险高，应行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。其中，体重指数（BMI）为体重（kg）与身高（m）平方的比值