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如何判断超高危和极高危患者(中国血脂管理指南,2023年)

杨进刚阜外杨进刚阜外2023-10-02 15:31:560

<3.4

降低

升高

-

HDL-C ≥ 4.9 mmol/LApoB ≥ 1.3 g/LLp(a) ≥ 500 mg/L甘油三酯

<1.7

mmol/L;(3)HDL-C<1.0

mmHg;(2)非HDL-C≥5.2

≥2.3

注:ASCVD:动脉粥样硬化性心血管疾病;TC:总胆固醇;LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇;HDL-C:高密度脂蛋白胆固醇;甘油三酯:甘油三酯;Lp(a):脂蛋白(a)。*:参考标准仅针对ASCVD一级预防低危人群。表中所列数值是干预前空腹12 h测定的血脂水平。-:无

<300

-

转载:请标明“中国循环杂志”

HDL-C (mmol/L)

-

合适水平

-

来源:中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南(2023年).中国循环杂志. 2023;38(3): 237-271. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2023.03.001

非HDL-C (mmol/L)

≥1.7且<2.3

甘油三酯 (mmol/L)

≥4.9

血脂合适水平的参考标准要点提示(1)LDL-C参考水平,仅适用于ASCVD总体风险为低危的人群。(2)判断患者LDL-C控制水平时,应参照ASCVD总体发病风险。与心血管病发病风险呈因果关系,且作为临床首要治疗靶点的指标是LDL-C。对于风险不同人群,LDL-C的合适水平和升高的判断标准不同,启动降脂药物治疗的LDL-C水平和LDL-C的治疗目标也有所不同。由于中国≥18岁成人大部分为ASCVD低危人群,下表为适用于ASCVD低危人群的主要血脂指标的参考标准,有助于医务人员和公众对血脂水平有基本认知。因非HDL-C和Lp(a)在临床实践中的应用不断增加,其合适水平参考值也列于下表中。

<3.4

mmol/L或TC≥7.2 mmol/L;(2)≥40岁的糖尿病患者;(3)CKD 3~4期。一级预防——低危、中危和高危评估不具有以上3种情况的个体(包括<40岁的糖尿病患者),在考虑是否需要降脂治疗时,应进行未来10年间ASCVD总体发病风险的评估。按照LDL-C、高血压及其他危险因素个数分成21种组合,10年发病平均风险<5%、5%~9%和≥10%分别定义为低危、中危和高危。一级预防——通过余生风险定义高危人群对于10年发病风险为中危的人群,如果年龄<55岁,则需进行ASCVD余生风险的评估。具有≥2个以下危险因素者为高危:(1)血压≥160/100

mmol/L;(4)体重指数≥28

≥3.4且<4.1

≥4.1且<4.9

<2.6

-

血脂筛查要点提示(1) 血脂检测是发现血脂异常、评估ASCVD风险和确定干预策略的基础。(2)血脂筛查是提高血脂异常早期检出率和知晓率的有效方式。(3)血脂检测的频率应依据年龄、ASCVD风险及治疗措施监测的需要而定。血脂筛查的频率和检测指标建议如下:(1)<40岁成人每2~5年进行1次血脂检测,≥40岁成人每年至少应进行1次;(2)高危人群应根据个体化防治的需求进行血脂检测;(3)在上述人群接受的血脂检测中,应至少包括1次Lp(a)的检测;(4)血脂检测应列入小学、初中和高中体检的常规项目;(5)FH先证者的一级和二级亲属均应进行血脂筛查,增加FH的早期检出率。血脂检查的重点对象为:(1)有ASCVD病史者。(2)存在多项ASCVD危险因素(如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟)的人群。(3)有早发CVD家族史者,或有家族性高脂血症患者。(4)皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。

Lp(a) (mg/L)

-

-

要点提示(1)动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)总体风险评估是血脂干预决策的基础。(2)推荐采用“中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图”进行风险评估。(3)对<55岁且ASCVD 10年风险为中危者进一步进行余生风险评估。(4)ASCVD 10年风险为中危且余生风险不属于高危的个体,应考虑结合风险增强因素决定干预措施。

TC (mmol/L)

-

中国ASCVD一级预防低危人群主要血脂指标的参考标准*

≥6.2

≥300

-

<1.0

<4.1

首先,按照是否患有ASCVD划分为二级预防和一级预防两类情况。二级预防——超高危人群(1)发生过≥2次严重ASCVD事件(2)发生过1次严重ASCVD事件,且合并≥2个高危险因素。二级预防——极高危人群:不符合超高危标准的其他ASCVD患者。严重ASCVD事件包括:(1) 近期ACS病史(<1年); (2) 既往心肌梗死病史(除上述ACS以外); (3) 缺血性脑卒中史; (4) 有症状的周围血管病变,既往接受过血运重建或截肢高危险因素包括:  (1) LDL-C≤1.8 mmol/L,再次发生了严重的ASCVD事件;  (2) 早发冠心病(男<55岁,女<65岁); (3) 家族性高胆固醇血症,或基线LDL-C ≥4.9 mmol/L; (4) 既往有CABG或PCI史; (5) 糖尿病; (6) 高血压; (7) CKD 3~4 期; (8) 吸烟一级预防——高危人群以下三类直接列为高危人群(1)LDL-C≥4.9

LDL-C (mmol/L)

≥4.1

边缘升高

≥5.2且<6.2

理想水平

-

≥ 2.3 mmol/L高敏 C 反应蛋白≥ 2.0 mg/L肥胖或腹部肥胖、早发心血管疾病家族史等

<5.2

分类

赵冬教授介绍中国血脂异常的流行病学、筛查及心血管风险评估一个人是否会发生ASCVD,不仅取决于LDL-C,还取决于同时存在的疾病状态,及危险因素的数目和水平。即使LDL-C水平相同,其他情况不同,发生事件的风险也存在差异。有多种疾病或危险因素,可显著增加事件风险。已经发生心血管病事件的患者,其事件复发风险也差别较大。心血管病患者也应进一步进行风险评估。即使按极高危和超高危的标准控制血脂、血压和血糖等危险因素后,仍可能具有较高的剩余风险。全面评价ASCVD总体风险,不仅有助于确定血脂异常患者降脂治疗的决策,也有助于临床医生针对患者风险水平制定个体化的综合治疗决策,从而最大程度降低患者ASCVD总体风险,同时避免过度治疗造成的潜在危害。指南建议:(1)按是否患有心血管病,分为二级预防和一级预防两类情况;(2)在已患有心血管病的预防人群中,进一步划分出极高危和超高危人群;(3)在没有心血管病的一级预防人群中,若有慢性肾脏病3~4期,也属于高危人群。评估流程如图1所示。

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kg/m2;(5)吸烟。根据风险增强因素判断需要他汀治疗在临床实践中,每位患者的实际情况可能较为复杂,特别是对于风险评估结果为中危的人群,是否启动他汀有时难以确定。这种情况下可考虑结合ASCVD风险增强因素,患者合并有多个风险增强因素时,更倾向按高危处理。风险增强因素冠状动脉钙化≥ 100 AU颈动脉内膜中层厚度≥ 0.9 mm 或存在颈动脉粥样斑块踝/臂血压指数<0.9左心室肥厚或室间隔厚度≥ 11 mm非

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