如何判断超高危和极高危患者（中国血脂管理指南,2023年）

mmol/L；（4）体重指数≥28

-

≥300

HDL-C ≥ 4.9 mmol/LApoB ≥ 1.3 g/LLp(a) ≥ 500 mg/L甘油三酯

≥2.3

HDL-C (mmol/L)

≥6.2

TC (mmol/L)

≥3.4且＜4.1

非HDL-C (mmol/L)

首先，按照是否患有ASCVD划分为二级预防和一级预防两类情况。二级预防——超高危人群（1）发生过≥2次严重ASCVD事件（2）发生过1次严重ASCVD事件，且合并≥2个高危险因素。二级预防——极高危人群：不符合超高危标准的其他ASCVD患者。严重ASCVD事件包括：(1) 近期ACS病史（＜1年）； (2) 既往心肌梗死病史（除上述ACS以外）； (3) 缺血性脑卒中史； (4) 有症状的周围血管病变，既往接受过血运重建或截肢高危险因素包括：  (1) LDL-C≤1.8 mmol/L，再次发生了严重的ASCVD事件；  (2) 早发冠心病（男＜55岁，女＜65岁）； (3) 家族性高胆固醇血症，或基线LDL-C ≥4.9 mmol/L； (4) 既往有CABG或PCI史； (5) 糖尿病； (6) 高血压； (7) CKD 3~4 期； (8) 吸烟一级预防——高危人群以下三类直接列为高危人群（1）LDL-C≥4.9

-

＜1.0

-

kg/m2；（5）吸烟。根据风险增强因素判断需要他汀治疗在临床实践中，每位患者的实际情况可能较为复杂，特别是对于风险评估结果为中危的人群，是否启动他汀有时难以确定。这种情况下可考虑结合ASCVD风险增强因素，患者合并有多个风险增强因素时，更倾向按高危处理。风险增强因素冠状动脉钙化≥ 100 AU颈动脉内膜中层厚度≥ 0.9 mm 或存在颈动脉粥样斑块踝/臂血压指数＜0.9左心室肥厚或室间隔厚度≥ 11 mm非

≥5.2且＜6.2

＜3.4

＜1.7

-

mmol/L；（3）HDL-C＜1.0

-

-

Lp(a) (mg/L)

来源：中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（2023年）.中国循环杂志. 2023;38(3): 237-271. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2023.03.001

赵冬教授介绍中国血脂异常的流行病学、筛查及心血管风险评估一个人是否会发生ASCVD，不仅取决于LDL-C，还取决于同时存在的疾病状态，及危险因素的数目和水平。即使LDL-C水平相同，其他情况不同，发生事件的风险也存在差异。有多种疾病或危险因素，可显著增加事件风险。已经发生心血管病事件的患者，其事件复发风险也差别较大。心血管病患者也应进一步进行风险评估。即使按极高危和超高危的标准控制血脂、血压和血糖等危险因素后，仍可能具有较高的剩余风险。全面评价ASCVD总体风险，不仅有助于确定血脂异常患者降脂治疗的决策，也有助于临床医生针对患者风险水平制定个体化的综合治疗决策，从而最大程度降低患者ASCVD总体风险，同时避免过度治疗造成的潜在危害。指南建议：（1）按是否患有心血管病，分为二级预防和一级预防两类情况；（2）在已患有心血管病的预防人群中，进一步划分出极高危和超高危人群；（3）在没有心血管病的一级预防人群中，若有慢性肾脏病3~4期，也属于高危人群。评估流程如图1所示。

分类

mmHg；（2）非HDL-C≥5.2

＜300

＜5.2

血脂筛查要点提示（1） 血脂检测是发现血脂异常、评估ASCVD风险和确定干预策略的基础。（2）血脂筛查是提高血脂异常早期检出率和知晓率的有效方式。（3）血脂检测的频率应依据年龄、ASCVD风险及治疗措施监测的需要而定。血脂筛查的频率和检测指标建议如下：（1）＜40岁成人每2~5年进行1次血脂检测，≥40岁成人每年至少应进行1次；（2）高危人群应根据个体化防治的需求进行血脂检测；（3）在上述人群接受的血脂检测中，应至少包括1次Lp(a)的检测；（4）血脂检测应列入小学、初中和高中体检的常规项目；（5）FH先证者的一级和二级亲属均应进行血脂筛查，增加FH的早期检出率。血脂检查的重点对象为：（1）有ASCVD病史者。（2）存在多项ASCVD危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群。（3）有早发CVD家族史者，或有家族性高脂血症患者。（4）皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。

≥4.9

＜3.4

≥1.7且＜2.3

-

合适水平

≥4.1且＜4.9

边缘升高

要点提示（1）动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）总体风险评估是血脂干预决策的基础。（2）推荐采用“中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图”进行风险评估。（3）对＜55岁且ASCVD 10年风险为中危者进一步进行余生风险评估。（4）ASCVD 10年风险为中危且余生风险不属于高危的个体，应考虑结合风险增强因素决定干预措施。

-

-

理想水平

血脂合适水平的参考标准要点提示（1）LDL-C参考水平，仅适用于ASCVD总体风险为低危的人群。（2）判断患者LDL-C控制水平时，应参照ASCVD总体发病风险。与心血管病发病风险呈因果关系，且作为临床首要治疗靶点的指标是LDL-C。对于风险不同人群，LDL-C的合适水平和升高的判断标准不同，启动降脂药物治疗的LDL-C水平和LDL-C的治疗目标也有所不同。由于中国≥18岁成人大部分为ASCVD低危人群，下表为适用于ASCVD低危人群的主要血脂指标的参考标准，有助于医务人员和公众对血脂水平有基本认知。因非HDL-C和Lp(a)在临床实践中的应用不断增加，其合适水平参考值也列于下表中。

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注：ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；甘油三酯：甘油三酯；Lp(a)：脂蛋白（a）。*：参考标准仅针对ASCVD一级预防低危人群。表中所列数值是干预前空腹12 h测定的血脂水平。-：无

转载：请标明“中国循环杂志”

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＜4.1

≥4.1

≥ 2.3 mmol/L高敏 C 反应蛋白≥ 2.0 mg/L肥胖或腹部肥胖、早发心血管疾病家族史等

中国ASCVD一级预防低危人群主要血脂指标的参考标准*

LDL-C (mmol/L)

＜2.6

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mmol/L或TC≥7.2 mmol/L；（2）≥40岁的糖尿病患者；（3）CKD 3~4期。一级预防——低危、中危和高危评估不具有以上3种情况的个体（包括＜40岁的糖尿病患者），在考虑是否需要降脂治疗时，应进行未来10年间ASCVD总体发病风险的评估。按照LDL-C、高血压及其他危险因素个数分成21种组合，10年发病平均风险＜5%、5%~9%和≥10%分别定义为低危、中危和高危。一级预防——通过余生风险定义高危人群对于10年发病风险为中危的人群，如果年龄＜55岁，则需进行ASCVD余生风险的评估。具有≥2个以下危险因素者为高危：（1）血压≥160/100

升高

-

降低

甘油三酯 (mmol/L)