高血压（或可分为六类,上海十医院张毅,徐亚伟文章）

研究显示，符合以下描述的患者可能有交感神经激活性高血压，需要进一步检查和早期干预：（1）严重、不稳定的顽固性性高血压，阵发性高血压，ACEI联合利尿剂效果不佳，青年突发高血压，拟交感神经药物相关的高血压等。（2）存在某些高血压并发症：急性脑卒中、酗酒、戒断综合征和睡眠呼吸暂停综合征。交感神经电位检测是评价交感神经兴奋性的金标准，但有创且要求高，颇受限。2018年ESC高血压指南指出，静息心率> 80次/分是高血压患者发生心血管事件的危险因素，也有研究表明，静息心率> 80次/分与左室质量指数、肌肉交感神经活性和静脉血浆去甲肾上腺素水平升高显著相关。对于这类高血压患者，β受体阻滞剂或为首选。此类患者或适合去肾神经术、压力反射激活疗法，这些治疗手段也被证明有效。去肾神经术适用于交感神经兴奋性显著的高血压患者，如24小时平均心率（未接受药物治疗）≥80次/分，以及A C D已达最大耐受剂量的顽固性高血压患者。4、继发性高血压肾实质疾病和主动脉缩窄是18岁以下青少年高血压的最常见原因。对于19~39岁的年轻患者，需要对他们进行甲状腺功能筛查。对于40~64岁的患者，有必要筛查原酮、甲状腺功能障碍、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、库欣综合征和嗜铬细胞瘤。对于65岁以上的患者，肾血管性高血压、原酮、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、肾实质性高血压是继发性高血压的常见类型。5、盐敏感性高血压根据美国心脏协会一项科学声明，盐敏感性高血压定义为，随摄盐量增加血压明显升高的高血压。盐敏感性血压升高已成为一个主要的公共卫生问题，估计在高血压人群中发病率为30~50%，在正常人群中发病率为25%。这种高血压可采用以下方法来判断：第一种方法是慢性盐负荷试验，测量交替低盐和高盐饮食患者的血压变化。参与者被要求遵循5天的高盐饮食(≥200 mmol/天)，然后7天的低盐饮食（≤15 mmol/天）。每日记录血压和尿钠。盐敏感性(SS)定义为低盐饮食结束时平均动脉压降低等于或大于10 mmHg。第二种方法是急性盐负荷试验。参与者被给予生理盐水钠负荷，然后低钠饮食结合利尿剂，测量两个阶段的平均动脉压。但这些方法由于操作复杂，依从性有限，在临床实践中应用并不广泛。用高尿钠合并低血浆肾素判断盐敏感性高血压更合适。24小时尿钠（UNa）是评估盐摄入水平的常用方法。对于这种高血压，目前尚无最佳诊断标准，也无明确治疗标准。但不论如何，控制盐的摄入很重要，高血压患者摄盐量每日不易超过6 g，此外多吃含钾食物，限制饮酒，保持锻炼均重要。有Meta分析显示，钙拮抗剂联用噻嗪类利尿剂和限盐（平均每日为7.02 g）对控制此类患者的血压最为有效。6、伴有高同型半胱氨酸血症的高血压根据2016年中国指南共识，存在高血压且同型半胱氨酸升高(≥10 μmol/L)，定义为高同型半胱氨酸血症型高血压。这就是我们常说的H型高血压。一项Meta分析显示，同型半胱氨酸与中风和冠心病的风险显著相关。血清同型半胱氨酸水平高是血管疾病的独立危险因素，与高血压的发生密切相关。一项前瞻性队列研究中发现，高同型半胱氨酸血症与全因死亡率和心血管事件显著相关。国人叶酸水平低而同型半胱氨酸水平高较为普遍，有研究显示，同型半胱氨酸每增加5 μmol/L与收缩压/舒张压升高0.45/0.47 mmHg相关。但上述研究并不支持同型半胱氨酸水平与高血压之间的因果关系。需要进行进一步的前瞻性研究。作者认为，所有高血压患者都应检测血同型半胱氨酸水平。此外还应查一下叶酸水平和MTHFR 677TT基因型。对于这种类型高血压患者，要注意叶酸、B族维生素、水果与蔬菜的摄入，规律运动，戒烟。在药物治疗方面，有研究显示依那普利与叶酸联用较单用依那普利，可降低21%的首次脑卒中风险。美国心脏协会/美国卒中协会还建议，高同型半胱氨酸血症患者使用叶酸和维生素B预防脑卒中。来源：Xu C, Li M, Meng W, et al. Etiological Diagnosis and Personalized Therapy for Hypertension: A Hypothesis of the REASOH Classification. J Pers Med. 2023 Jan 30;13(2):261.转载：请标明“中国循环杂志”

1、肾素依赖性高血压肾素依赖性高血压，即血肾素升高所导致的高血压。临床上可通过检测肾素明确诊断（肾素≥0.65 ng/mL/h）。某些高血压患者中血肾素并不高，可能与较高的容量负荷有关。要注意的是，肾素容易受到所服用降压药物的影响，因此在估算时要考虑到服药问题。

近日，上海市第十人民医院张毅、徐亚伟等在《个体化医学杂志》撰文指出，在精准医疗时代，除了在现有临床证据的基础上制定标准化的高血压治疗方法外，更有效的方法是对每个高血压患者的主要机制进行个性化评估，然后据此选择首选药物。作者提出了“REASOH”的高血压分类方法，包括肾素依赖性高血压（R）、老年动脉硬化型高血压（E）、交感神经兴奋性高血压（A）、继发性高血压（S）、盐敏感性高血压（O）和合并高同型半胱氨酸血症的高血压（H）六类。但作者也认为，应用过于复杂的检查是不实际的，也不适合常规实践。这种分类也有许多局限性。一方面，缺乏足够的临床研究来证实其有效性，另一方面，有些研究发现某些分类不适合临床应用的结论。作者希望，这种分类能够进一步促进对高血压不同机制的高质量研究，从而有助于个性化治疗。

治疗上，ACEI、ARB、ARNI都可以，β受体阻滞剂可作为二线降压药。动态监测血肾素对于这一类型患者血压控制有重要意义，短期或会增加医疗费用，长期性价比高。2、老年动脉硬化型高血压这种类型高血压定义为年龄≥65岁且合并动脉硬化，可根据颈-股脉波速度（cf-PWV）> 10 m/s或肱踝脉波速度（ba-PWV）≥18 m/s来判断。老年动脉硬化型高血压的特征主要包括收缩压升高、脉压降低、血压变异性升高以及体位性低血压。脉压差大常被认为是动脉硬化的替代指标。治疗方面，钙拮抗剂或利尿剂可作为初始治疗药物，联用ACEI/ARB或β受体阻滞剂可增强降压作用，减少不良反应。3、交感神经激活性高血压交感神经激活性高血压以交感神经兴奋为特征，包括以临界高血压、老年收缩性高血压、白大衣高血压、隐匿性高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停相关高血压、心理压力相关高血压以及青年人由于过度运动引起的高血压状态等。流行病学资料显示，交感神经系统（SNS）过度激活在原发性高血压患者中普遍存在，占14~44%。目前认为此类患者存在过度应激、RAS过度激活、代谢功能障碍、炎症、动脉压力感受器和化学感受器功能障碍、神经调节异常等一系列病理生理机制。也与高盐饮食、肥胖、吸烟等心血管危险因素密切相关。