头痛

2017.07.31初诊：患者，56岁，头痛1年，加重伴食物不清半个月，患者一年前出现头痛，以左侧为主，无恶心呕吐，无肢体偏瘫，在一医，南宁查头颅MRI：鞍区占位病变，脑膜瘤？患者症状反复发作，建议手术治疗，半个月前出现视物不清。

刻诊：头痛，以后项部疼痛，胀痛，无腰痛，无咳嗽，鼻塞，流涕，口干，不欲饮，饮热水为适，无口苦，无头晕，无胸胁胀痛，无气上冲，无腹泻腹痛，大便硬结，一日一次，小便正常，无手脚冰凉及关节疼痛。腹软，松弛，无抵抗，两腹直肌痉挛，可触及明显的搏动，右脉弦细，左脉寸涩，口唇暗，舌暗红苔中黄微腻。

六经辨证分析：头痛，口干，不欲饮，饮热水为适，苔中黄微腻，为太阴水饮为患，视物不清，为水上蒙眼，舌红有化热趋向，舌暗，口唇暗为瘀血。

头痛—太阴病，水饮上逆，痰瘀互结，辨方证为五苓散和当归芍药散加车前草。

桂枝20g，生白术30g，苍术30g，猪苓15g

泽泻24g，茯苓30g， 当归15g，川芎15g

白芍20g，车前草15g

三剂，日一剂，水煎服。

患者复诊，头痛已经减清，视物模糊好转，家属要求手术治疗。

师生问答环节

秋玲问：老师，这个病人，从六经辨证你是如何考虑的？

佳明老师：这个病人主要是头痛为主，伴有视物模糊不清，他还有一个临床的表现就是头痛，后项部的疼痛、胀痛为主，伴有鼻塞流涕，那么我们辨证的话考虑为太阳病，也就是说有外邪，还有表证没有解。

另外患者还出现口干不想喝水，饮热水为主，舌苔腻，脉是弦细的，这里的话考虑的是太阴病，太阴病的水饮，那么，综合考虑得话，他的病机是就是一个外邪里饮，水饮上逆，水饮上犯水气上冲所引起的头痛，引起胀痛；水饮蒙蔽眼窍，所以说他会有视物不清的表现。口干，是有水饮化热。瘀血、舌质暗、寸脉涩，这种的话是夹瘀的表现。

所以我们综合考虑的话是，这个病人就是太阳太阴合病，夹瘀，这个可以叫做外邪里饮夹瘀，水不化、血不利。

选方的话就是五苓散来解这个外邪里饮，当归芍药散的话就是活血、养血、利水的作用。加车前草的话就是利水，让水饮能够通过小便解作用。

秋玲：大便干为什么不考虑阳明？

佳明老师：我们知道，不是所有的大便干都是阳明证的表现，实际上水饮为患水饮化热为阳明，也可以出现大便干结，柴胡桂枝干姜汤也可以用于大便干结的表现。

所以说，我们考虑一个疾病的话还是根据他一个整体的证侯的反应、病机的表现、推断来考虑的，不是单凭某一症、某一发，某一个症状来考虑太阴病、少阳病等。

秋玲：“为什么没有太阴病的提纲症状，而诊断为太阴病呢？”

佳明老师：“273、太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”这是太阴病的提纲，就是因为我们根据太阴病病机的一个实质：它是一个里虚寒证，有里虚寒的表现以后，可以表现为恶各种各样的症状，不单单是会出现“腹满而吐、食不下、自利益甚了”。才是太阴病。

所以说不要用孤立的看待某一经单一的某一个症状，“口干，就一定是少阳病吗？口苦就一定是少阳病吗？心中疼热就是热证吗？”。

一定要综合的来看疾病症候综合的反应，那么才能抓住病机。这个病人治疗后的效果也很好，他实际上是一个肿瘤的患者，他吃了三付药以后头痛、视物不清也好转了，后面打电话随访他，诉说症状已经明显改善了，所以说这个是效果比较好的。

整个的话他病机就是这么一个特点：还是以水饮为主，太阴里虚寒，水饮内生，水饮不化，导致水饮上逆，导致头痛、视物模糊等症状，再兼夹有外邪。

秋玲：为什么不用吴茱萸汤，吴茱萸汤证，也是用在水饮上逆的头痛啊？

佳明老师：因为病人还合并有外邪、表不解的表现，那么外邪里饮比较合适的方证是五苓散证了。它既可以有桂枝解表，又有茯苓、猪苓、泽泻、白术等化湿、利水，让水湿没有来源，能够通过“本”来化水。以上是这个病人的综合分析。

秋玲：什么是太阴病、怎么样判断太阴病、太阴病的病机与治疗原则、太阴的常用药？

佳明老师：里证有阴阳二类，《伤寒论》谓，为阳明者，即是里阳证，而谓为太阴者，即是里阴证。太阴病主提纲：第２７３条：太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。辅助提纲：第２７７条：自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。

通过太阴病的提纲，及病位在里，有里虚寒症状表现的即为太阴病。仲景对太阴病的治则论述很简明，即“以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”。即宜用温中祛寒的方法，并指出，忌用下法。太阴病多常用温里祛湿的药物。

太阴病的提纲只提供太阴病的一部分症状，不可能把所有的症状都写进去。我们不能够这样认为：没有太阴病的提纲症状，就不是太阴病。或者是说这个病人表现为某一个症状，就只是什么病，不是这样子，即还是回到那句话“凭单一的症状是不能判断太阴病的，要综合的来看证侯的反应、病机的实质等”。

秋玲：什么是水饮？水饮体质是什么，有什么特征？

佳明：水饮有在表和里的区别。水饮在在表现为兼夹，如越婢汤：为太阳阳明夹饮；麻黄加术汤证：太阳夹湿。水饮在里为里虚寒因素引起水湿内生。

不要把痰饮水湿固定在某一经，关键看它致病后的病位病性反应。水饮在这个时代非常之多，但是有时候在表的水饮，与虚寒就没有关系了，水饮的体质，它本身的一个特征是还是偏肥胖的体质。

秋玲：头痛多见于什么病？

佳明老师：胡老论述头痛多见太阳病，六经合病当审清。胡老论述《伤寒论》的六经辨证，在头痛的治疗上更能给予正确、快捷地指导。例如《伤寒论》第一条即指出：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”这就指明了头痛多属于太阳病。但实际各种急慢性病中皆可出现头痛，有头痛则说明有太阳病的存在，不过不少头痛者已不是单纯的太阳病，而是合病、并病，如太阳少阴合病；太阳少阳合病；太阳阳明合病；太阳太阴合病等。

秋玲：头痛为什么会连及项部？甚至腰背部

佳明老师：头痛是太阳病、合病论证的一个证治，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。因为头痛它只是一个症状，有时候我们看太阳病，第一条“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，腰背部这些都是在表，所以说它会有可能出现项痛、腰痛，你们看35条“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。”以上症状的出现是由于太阳在表，表证的表现。

秋玲：患者头痛，后项部疼痛、胀痛为太阳经所过，为什么不考虑太阳病？

佳明老师：这个就是医经理论和经方理论的认识体系的不同，不是根据经络循行部位来辨太阳病，是根据患者证侯病位来考虑的，我们不是通过病位所过来考虑太阳病的，刚才讨论他有太阳病是因为有“头痛、恶寒、鼻塞流涕”等表证来考虑太阳病。

秋玲：水饮为什么会引起视物模糊？

佳明老师：因为水饮上犯，水气上冲于眼窍、蒙蔽眼窍，从而引起视物模糊。

秋玲：患者小便是正常的，为什么要加加车前草？

佳明老师：加车前草是使水饮通过小便而走，加强利水作用。

秋玲：为什么口干而不想喝水？

佳明老师：因为这个口干，不是阳明的口干，是水饮化热口干，它饮不化，里头是有水的，所以说口干不想喝水。

秋玲：口干欲饮，多饮，不欲饮的区别？

佳明老师：“口干欲饮”为口干，但想喝水；多饮是口干，饮水量多；不欲饮就是不想喝水。

秋玲：五苓散、当归芍药散的功效？

佳明老师：五苓散：温阳、化气、解表，归属太阳太阴合病，主要通过温阳化水气解表。当归芍药散活血、养血、利水。

秋玲：这个头痛与桂枝加葛根汤、葛根汤的鉴别是什么？

佳明老师：这个头痛是水饮上逆所引起。桂枝加葛根汤的头痛是太阳病头痛，葛根汤头痛是太阳阳明合病的头痛。它的鉴别主要还是要综合考虑证侯的反应，而不是从单一症状去鉴别的。