个体化抗栓时代来临（欧洲心脏杂志文章称,根据基因和血小板功能选择P2Y12抑制剂更好）

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转载：请标明“中国循环杂志”很多疑难复杂病例,一个医生一生也只能见到一次

肺动脉栓塞

机械瓣膜患者首选华法林，血栓栓塞和房颤患者首选新型抗凝药物。

冠状动脉疾病

之于静脉，主要在下肢和腹部静脉中形成，多由瘀滞（患者多卧床、静脉阻塞）、炎症激活凝血（包括炎症、伤口治疗、风湿性疾病等）、遗传易感性（如蛋白 C/S 突变、抗凝血酶 III、凝血酶原突变）和癌症以及静脉壁的改变（Virchow 的三联征）等触发。

文章指出，临床上可根据血栓形成和栓塞位置以及患者特征给予个体化抗凝药物及器械治疗。

左心室血栓

但多达1/3的TAVI患者有房颤，此类患者抗凝是适宜的。

同期述评指出，鼓励医生根据患者特征调整双联抗血小板治疗时间。医学界也应该转向基于患者出血和缺血风险提供更具指导性的抗血小板治疗选择。强调个性化抗血小板治疗，而非“一刀切”。

在单纯肺动脉栓塞患者中，建议采用初始剂量较高的单一口服新型抗凝药物（利伐沙班 30 mg 3 周，阿哌沙班 10 mg 7 天）。

在慢性冠脉综合征患者中，建议冠脉介入治疗后进行6个月的双联抗血小板药物治疗，出血风险高者可缩短至1个月。对于主要不良心血管事件风险较高但出血风险较低者，可考虑低剂量利伐沙班加阿司匹林。

[2] 姚艳，崔晶，王悦，等.新型口服抗凝药对心力衰竭合并左心室血栓患者的疗效研究.中国循环杂志, 2021, 36: 379-382.DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2021.04.010.【长按或扫描二维码获取全文】

卵圆孔未闭与房颤

15项随机试验的61 898名患者的网络荟萃分析

血管内血栓形成和栓塞在临床上较为常见，在不同情况下可以在静脉、左心房或左心室血栓、心脏瓣膜以及主动脉内等见到其“身影”，致死致残率高。

低剂量利伐沙班加阿司匹林可减少下肢动脉粥样硬化性疾病患者心血管病事件 、主要不良肢体事件以及截肢，而不会显著增加出血风险。

在颈动脉疾病和外周动脉疾病患者中，低剂量利伐沙班联合阿司匹林优于单用阿司匹林。急性血栓性颈内动脉闭塞患者中，可以考虑机械取栓术。

对于不明原因的脑卒中患者，尤其是反常性栓塞风险量表（RoPE）评分高的患者，可考虑卵圆孔未闭。

图1 血液循环中血栓的形成和栓塞部位以及相应治疗简图

近日，《欧洲心脏杂志》发文指出，应根据心血管疾病谱个体化给予抗栓治疗。

[1] Lüscher TF, Davies A, Beer JH, et al. Towards personalized antithrombotic management with drugs and devices across the cardiovascular spectrum. Eur Heart J. 2022 Mar 7;43(10):940-958.

对于颈动脉疾病，可采用单一抗血小板治疗，置入支架后考虑双联抗血小板治疗。

之于动脉， 富含血小板的血栓占主导，通常形成于内皮功能障碍或损伤部位，和（或）因动脉粥样斑块破裂或侵蚀导致内膜下结构或蛋白暴露，进而炎症引发凝血。

但北京安贞医院也有研究显示，心力衰竭合并左心室血栓患者应用新型抗凝药，3个月时左心室血栓完全溶解率近70%，与华法林疗效相当，且出血并发症相对较少。

本期文章还盘点了不同心血管病的临床常见的抗栓策略。

胸腹主动脉瘤

胸腹主动脉瘤通常会形成壁内血栓，但这类患者应慎用抗血栓药物，其药物适应证主要基于并发症情况，比如是否合并外周动脉疾病（考虑阿司匹林）以及房颤（考虑口服抗凝药物）等。

对于左室射血分数降低的患者，使用新型抗凝药物预防左心室血栓无效。左心室有血栓者，应考虑使用华法林，直至血栓消除。

这期杂志的一项对来自 15项随机试验的61 898名患者的网络荟萃分析发现，在急性冠脉综合征患者中，与常规选择强效P2Y12抑制治疗（普拉格雷或替格瑞洛）相比，根据基因和血小板功能选择合适的P2Y12抑制剂，可降低不良心血管事件（IRR=0.8），而不增加出血风险。

此外，各种药物的有效性和安全性、剂量、推荐使用时间以及器械治疗的使用和适应证也不同。

所有肺动脉栓塞患者都应至少抗凝3个月，对于二次发生肺动脉栓塞者还可考虑延长口服抗凝药治疗时间。

无症状下肢动脉粥样硬化性疾病

冠状动脉疾病、脑卒中和外周动脉疾病的二级预防中，优选阿司匹林和（或）P2Y12拮抗剂，可根据临床情况单独或联合使用。

文章指出，虽然血栓可在心血管系统任何部分形成，但其触发因素、机制、细胞组成和后果却大相径庭。

在症状性下肢动脉粥样硬化性疾病中，氯吡格雷是首选抗血小板药物。

颈动脉疾病

对于主动脉瓣置换术（TAVI）后患者，双联或一种抗血小板治疗3~6个月仍是标准治疗。

对于出血风险增加的患者，首选卵圆孔封堵或左心耳封堵器等。

主动脉瓣置换术后