肥厚梗阻心肌病（老药和新药各有一新证据,JACC两项随机研究）

2周后，与安慰剂组相比，美托洛尔组患者在静息、运动峰值、运动后的左室流出道压差均显著降低，劳力性呼吸困难、心绞痛等症状明显减轻，生活质量评分也有所提高，但运动能力、峰值摄氧量、NT-proBNP水平、心脏舒张功能没有改善。

值得注意的是，在该研究中1/3的患者被认为是对药物无应答，其左室流出道压差无明显下降。

[3]A New Dawn in HCM: Rise of the RCTs. J Am Coll Cardiol. 2021 Dec, 78 (25) 2533–2536

述评专家认为，目前的证据支持mavacamten用于接受β受体阻滞剂或钙拮抗剂治疗后仍有症状的肥厚梗阻性心肌病患者，未来也许会成为一线治疗，但需要积累进一步的证据。

在临床上，普萘洛尔、美托洛尔等β受体阻滞剂是治疗有症状的肥厚梗阻性心肌病的一线药物，但却一直缺乏随机、双盲、安慰剂对照临床试验证据。

近期，JACC发表的一项在肥厚梗阻性心肌病患者中评估美托洛尔疗效的随机对照研究显示，在该类患者中，与安慰剂相比，连续使用2周美托洛尔，可明显减轻左室流出道梗阻，缓解患者症状，改善其生活质量，但对运动能力无明显改善。

Mavacamten组患者的心脏舒张功能得到明显改善，具体表现为NT-proBNP水平下降以及左室肥厚改善，这种改善作用在用药第18周就很明显了。

需要注意的是，该研究中75%的患者接受β受体阻滞剂治疗，17%用钙拮抗剂。

30周后，mavacamten组中82%的患者二尖瓣收缩期前向运动完全缓解，而安慰剂组中仅34%。

述评专家指出，该研究是β受体阻滞剂用于治疗肥厚梗阻性心肌病半个世纪以来的首个全面的随机对照研究，为指导美托洛尔在肥厚梗阻性心肌病新治疗时代中的应用提供了重要的数据。

[1]Randomized Trial of Metoprolol in Patients With Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2021 Dec, 78 (25) 2505–2517

转载：请标明“中国循环杂志”很多疑难复杂病例,一个医生一生也只能见到一次

而且，mavacamten组患者尤其病情较重患者的心脏呈现正向重构。

该研究中应用美托洛尔的患者运动时间、峰值摄氧量、NT-proBNP水平没有改善，美托洛尔没有诱导心脏正性重构，是否与2周治疗时间太短有关？

该随机、交叉研究纳入29例有症状的肥厚梗阻性心肌病患者，随机给予美托洛尔和安慰剂连续治疗2周。

因此，述评专家认为，该研究应延长随访时间，来观察美托洛尔对心室重构和舒张功能的影响，可能至少需要4~18周。

他表示，基于这项研究结果，美国FDA不太可能批准美托洛尔用于治疗肥厚梗阻性心肌病，因为FDA要求随机对照研究中有客观的心功能改善证据。

目前，FDA仅批了准普萘洛尔这一种β受体阻滞剂用于治疗肥厚梗阻性心肌病，但也缺乏随机对照试验证据。

来源：

这项名为EXPLORER-HCM的研究纳入251例有症状的肥厚梗阻性心肌病患者，随机给予mavacamten（123例）或安慰剂（128例）治疗。

[2]Effect of Mavacamten on Echocardiographic Features in Symptomatic Patients With Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2021 Dec, 78 (25) 2518–2532

另外，美托洛尔在降低左室流出道压差的同时，可能会掩盖心脏持续的负性重构以及间质纤维化进展，这表现在左室肥厚、舒张功能和NT-proBNP水平没有改善。

如果说美托洛尔的研究结果稍有遗憾，在JACC同时发表的另一项肥厚梗阻性心肌病随机对照研究中，首个选择性心肌肌球蛋白抑制剂mavacamten的表现相对令人满意，其不仅可显著降低左室流出道压差，还能改善心功能和促进心脏正性重构。