心梗室间隔穿孔部位不同（封堵疗效有差别吗,华中阜外研究）

来源：孙子瑞，陈同峰，韩宇，等. 心肌梗死后前间隔和后间隔穿孔患者的临床特征及介入封堵治疗效果比较. 中国循环杂志, 2021, 36: 743-748. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2021.08.003【长按或扫描二维码可查阅全文】

67 例患者中，介入封堵术失败 4 例。其中，前间隔组 2 例，原因均为术中心脏破裂；后间隔组 2 例，1 例因术中反复心室颤动而放弃封堵，1 例封堵器脱落转外科治疗。

而后间隔室间隔穿孔出入口多处于不同水平，穿孔部位通常靠后、靠近基底部，形态较为复杂，多为不规则或多个破口，部分病例导丝通过穿孔较为困难，这为轨道建立带来很大的困难，通过孔道时导管需向后旋转，必要时需更换不同导管进行尝试，但是一旦轨道建立后，输送鞘形态较为顺畅，封堵器输送较为容易。

封堵手术后，后间隔组平均二尖瓣反流面积仍明显大于前间隔组。

远期随访结果显示，前间隔组和后间隔组的再次住院率、脑血管事件及二次冠状动脉事件发生率均无明显差别。生存曲线分析也显示，两组的远期生存率相似。

阜外华中心血管病医院刘煜昊等发表的一项回顾性研究提示，尽管与前间隔穿孔患者相比，后间隔穿孔患者术前及术后瓣膜反流更严重，但介入封堵术对两类室间隔穿孔的远期疗效相当。

室间隔穿孔是急性心梗最严重的机械并发症之一，临床表现为血流动力学不稳定、心功能不全和心原性休克等，严重时可导致死亡。其发生率约为0.2%~2.0%，其中前间隔发生的室间隔穿孔较为常见，占 66%~78%，后间隔穿孔占 17%~22%。

前间隔穿孔患者特点为出口和入口多在同一水平，穿孔通道较为规则、平直，建立轨道较为容易，但由于穿孔位置多为近心尖部位，输送鞘易产生弯曲打折现象，这为封堵器的输送带来了很大困难，必要时需要通过颈内静脉途径进行封堵，以降低输送鞘打折现象的发生；同时，前间隔穿孔患者建立轨道过程中易引起心包填塞，故动作需轻柔。

作者指出，由于前间隔穿孔和后间隔穿孔解剖特征的不同，其介入操作技巧及术中注意事项也明显不同。

63 例介入封堵成功的患者中，院内死亡 7 例。前间隔组 6 例死亡，其中 4 例因二尖瓣、三尖瓣大量反流引起心力衰竭，最终死亡；2 例严重溶血，导致多器官功能衰竭死亡。后间隔组 1 例患者于术后第二天因突发心脏骤停而死亡。

该研究回顾性分析 2015 年 1 月至 2020 年 5 月阜外华中心血管病医院67 例行介入封堵术的室间隔穿孔患者，根据室间隔穿孔部位将患者分为前间隔组（n=44）和后间隔组（n=23）。

两组的手术时间、X 线辐射量、封堵器直径、院内死亡率、术后残余分流、术后三尖瓣反流面积、重症监护室滞留时间均相似。

封堵手术前，与前间隔组相比，后间隔组平均二尖瓣反流面积、三尖瓣反流面积较大，平均收缩压和舒张压较低。

与前间隔穿孔相比，后间隔穿孔时血流动力学更不稳定，穿孔特征更为复杂，瓣膜结构受到的影响更大，介入封堵治疗的效果少有报道。

作者认为，前间隔、后间隔穿孔患者封堵术后远期疗效相当，因此后室间隔穿孔患者经仔细评估后接受介入封堵术是可行的，但该研究为单中心回顾性研究，且样本量较小，需要进一步的研究证据来证实。