颈动脉斑块要不要治疗？国际声明：要考虑斑块形态！

近期，美国神经放射学杂志发表的全球多国、多学科专家制定的立场声明指出，颈动脉斑块是否易损，关键要看斑块成分。

共识指出，斑块易损特征与缺血事件的发生独立相关，不受狭窄程度所影响。

而之前几乎所有指南主要依据狭窄程度和有无症状，仅考虑治疗有症状的患者，颈动脉中度（50%~69%）和重度（70%~99%）狭窄是考虑需要治疗的关键因素。

而且，没有指南支持单纯药物治疗，仅2个指南认为药物治疗是替代治疗方案。对于无症状的颈动脉狭窄患者，只有1个指南建议单纯药物治疗。

但近年来研究表明，不论颈动脉狭窄患者有无症状，即便仅是轻度狭窄，如影像学检查发现有易损斑块特征，其预后也较差。另外，药物保守治疗对于稳定和逆转颈动脉斑块有明显益处。

这就说明，当前的指南需要改写了。

共识指出，易损斑块的特征为：薄或破裂的纤维帽，内皮腐蚀，炎症明显，有大的富含脂质的坏死核，不成熟的斑块内新生血管、斑块内出血。而稳定或无症状的病变一般含有更多的纤维组织和钙化成分。

研究发现，在无症状和有症状的狭窄性斑块中，都存在溃疡、斑块内出血和血栓机化，说明斑块破裂是一种复杂的病生理现象。斑块形态的生物多样性同样也起着一定作用。

脂质/坏死核和薄纤维帽可能是斑块易损的最明显的特征。有意思的是，颈动脉严重狭窄患者的中风风险低于较轻程度狭窄患者的原因。这是因为，纤维帽变薄会增加斑块的外周压力，而狭窄程度增加则会降低斑块外周的压力。

有研究显示，在影像检查证实急性中风但狭窄不足50%的患者中，一半左右的患者中风同侧颈动脉有斑块内出血，这可能是脑血栓的来源。

另有研究显示，颈动脉斑块内出血的患者，发生脑血管事件的风险会增加5倍。同样，颈动脉斑块有富含脂质的坏死核、薄或破裂纤维帽时，中风或短暂性脑缺血发作风险也增加2~5倍。

共识指出，随着核磁、超声和CT等影像学技术的发展，现在可直接显示颈动脉壁体积和斑块成分从早期/轻度动脉粥样硬化至晚期/严重动脉粥样硬化的变化。

另外，通过影像学检查，还可直接看见斑块对药物治疗的反应，这为个体化治疗动脉粥样硬化提供了可能性。

共识强调，在利用影像学手段评估颈动脉斑块对药物治疗的反应式，需要确定影像检查的再现性。

核磁和超声检查发现，斑块内出血和低回声斑块是斑块进展的主要危险因素。斑块体积快速进展的另一个机制是隐匿性斑块破裂和愈合。

研究表明，降脂治疗，主要是他汀治疗，可缩小颈动脉斑块体积，减少其组分。

专家指出，90%的中风与多个可改变的危险因素有关，包括高血压、运动不足、血脂异常、不健康饮食、肥胖、心理因素、吸烟、心脏病、饮酒、糖尿病等。一些药物可明显改善这些因素，包括降脂药物、抗血小板药物、抗凝药物、抗炎药物。

共识指出，目前已有足够的证据将斑块影像学加入到动脉粥样硬化性颈动脉疾病的管理中，因此开始形成一个可改变当前标准治疗的路径图非常重要。

该共识提出了一个包含4个阶段的路径图：

（1）关键的原动力阶段：确定可改变当前标准临床实践的关键研究目标、项目、受试者，利用核磁、超声、CT等影像学手段来分析颈动脉斑块形态和组分；

（2）早期阶段：将斑块形态引入到已有的治疗流程，并与现有标准的经济和临床价值进行比较，主要通过meta分析收集更多的证据，启动随机对照临床研究；

（3）主流阶段：建立多中心的技术和患者结局数据库，以便于改变指南和政策。在这一阶段将发布前瞻性临床研究的结果，提供斑块易损性的生物标志物信息以及它们对临床决策制定和结局的影响，会给出临时的医保报销代码或政策建议。

（4）全面采纳阶段：采用随机以斑块影像学或现有标准（狭窄程度）作为纳入标准、对比最佳药物治疗和介入治疗（颈动脉内膜剥脱术）结局差异的随机对照研究结果。临床实践的改变将导致政策、指南和医保报销代码更新。在治疗有症状和体征的患者的同时，斑块影像学在人群筛查中可能也会更广泛地应用。

来源：Roadmap Consensus on Carotid Artery Plaque Imaging and Impact on Therapy Strategies and Guidelines: An International, Multispecialty, Expert Review and Position Statement. AJNR Am J Neuroradiol. 2021 Jul 29.

转载：请标明“中国循环杂志”很多疑难复杂病例,一个医生一生也只能见到一次