房颤合并心衰治疗(正向导管消融模式转变,美国心脏协会声明)
11、房颤合并射血分数降低的心衰患者,如认为可进行导管消融来控制节律,考虑尽早导管消融是合理的。
[1] Managing Atrial Fibrillation in Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2021, 14(6): e000078.
6月15日,美国心脏协会发布科学声明指出,目前,对于房颤合并射血分数降低的心衰患者,治疗策略开始向导管消融模式转变。
9、房颤合并射血分数降低的心衰患者,如QRS波较窄,且经最大努力恢复和维持窦性心律或药物控制心室率、房颤仍控制较差,采用房室结消融 心脏再同步化治疗是合理的。
该科学声明的要点如下:
对于药物治疗效果欠佳的部分房颤合并心衰患者,北京协和医院方全、马改改等在本刊撰文称,可考虑选择房室结消融后永久希浦系统起搏的治疗模式,在控制心率的同时,通过生理性起搏来改善心衰。
房颤合并射血分数降低心衰的治疗流程
可能获益的患者可考虑进行导管消融,消融成功后,监测房颤复发情况以及房颤负荷变化。
该声明指出,房颤合并射血分数降低的心衰的治疗流程如下:
10、房颤合并射血分数降低的心衰患者,如同时行其他心脏外科手术,进行外科房颤消融手术是合理的。
12、对于房颤合并射血分数降低的心衰患者,最好进行多学科联合治疗,尤其是心衰医生和电生理医生要紧密合作,这样能早期识别这类患者,快速进行心室率控制、抗凝治疗、有效控制节律(优选导管消融)。
首先,给予心衰标准治疗,调节生活方式和危险因素,基于CHA2DS2-VASc评分进行口服抗凝治疗,应用药物控制心室率,必要时进行心脏复律。
在临床中,房颤和心衰可谓是一对难兄难弟。二者有共同的危险因素,房颤可导致心衰,也可继发于心衰和心肌病。房颤与心衰并存时,中风风险明显增加,治疗相对复杂,预后较差。
3、对于房颤合并射血分数降低的心衰患者,预防中风的抗凝治疗必须基于CHA2DS2-VASc评分而决定,首选新型口服抗凝药,华法林是替代选择。
不太可能能从导管消融治疗中获益的情况包括:(1)NYHA心功能Ⅲ、Ⅳ级心衰;(2)LGE-MRI显示明显的心室瘢痕;(3)晚期心衰和(或)严重左室功能障碍;(4)严重的心房心肌病(左房扩张或纤维化);(5)长程持续性房颤;(6)既往消融失败;(7)高龄和(或)有明显合并症。
该声明指出,在房颤合并心衰患者中,控制心室率和节律的药物治疗成功率不确切、耐受性不佳、不良反应较多。而且,用来控制房颤患者心室率和节律的药物,对于降低心衰住院率或提高生存率并无明确优势。
不太可能获益的患者,需应用药物控制心室率和节律,如药物控制心室率失败,有心脏再同步化治疗指征,可考虑房室结消融联合心脏再同步化治疗。
可能能从导管消融治疗中获益的情况包括:(1)怀疑房颤导致的心肌病;(2)NYHA心功能Ⅰ、Ⅱ级;(3)LGE-MRI显示无明显心室瘢痕;(4)无或轻度心房纤维化;(5)阵发性和早期持续性房颤;(6)年轻和(或)无明显合并症的患者。
2、对于房颤合并射血分数降低的心衰患者,除了针对房颤的治疗,其综合治疗策略应包括:最大可耐受剂量的心衰标准治疗、生活方式调节、积极的危险因素管理。
1、房颤可以是射血分数降低心衰的病因,也可以是其结果。房颤合并心衰患者的预后较差,两种情况都需要积极治疗。
近年来多项随机对照临床研究显示,导管消融可改善这类患者的生存率、生活质量、心功能。与抗心律失常药物和心室率控制策略相比,以导管消融为基础的节律控制策略可减少心衰住院率。
然后,评估患者是否适合进行导管消融来控制节律。
鼓励在医患共同制定治疗决策的过程中,考虑患者的价值和意愿。
6、房颤合并射血分数降低的心衰患者,决定是否进行导管消融时,应考虑几个因素,包括但不限于左室功能障碍的严重程度、心功能分级、合并症情况、血液动力学稳定程度、心室瘢痕负荷、房颤病程、不良心房结构重构的程度。
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4、房颤合并射血分数降低的心衰患者,如有中高中风风险,且长期口服抗凝禁忌,应考虑进行左心耳封堵。
如消融失败,可考虑再次消融,同时应用或不用抗心律失常药物;或者仅用药物控制心室率和节律。如药物控制心室率失败,有心脏再同步化治疗指征,可考虑房室结消融联合心脏再同步化治疗。
5、房颤合并射血分数降低的心衰患者,如适合进行节律控制,导管消融优于单纯药物治疗。
8、房颤合并射血分数降低的心衰患者,如已有心脏同步化治疗-除颤器的适应证,例如有左束支阻滞,且经最大努力恢复和维持窦性心律或药物控制心室率、房颤仍控制较差,应考虑进行房室结消融来控制心室率,促进双心室充分起搏。
应该意识到的是,心衰越严重的患者可能从导管消融治疗中的获益更少。
7、房颤合并射血分数降低的心衰患者,如果不适合进行导管消融,应基于症状和整体临床情况,个体化评估患者是否进行心室率控制或应用药物控制节律(联合或不联合心脏复律)。这两种治疗策略在改善结局方面效果相当。
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