6周内胸痛可认为（不稳定,美国冠脉血运重建适宜标准制定声明）

来源：[1] The appropriate use criteria: Improvements for its integration into real world clinical practice. Catheter Cardiovasc Interv. 2021 Jun 3. Epub ahead of print.

美国心脏病学院（ACC）介入委员会适宜标准工作组近日发布声明，提出了今后冠脉血运重建适宜标准的更新建议。 声明指出，适宜标准在保证介入医疗质量方面有一定价值。医生应确保病例选择以循证证据为基础，以患者为导向。遵循证据应作为过程指标和结果指标。 因此，声明建议： 1 指南和适宜标准文件中使用的术语，可能有不同的解释。 例如，建议重新定义不稳定心绞痛，胸痛或任何症状恶化（如呼吸困难）应作为必要标准。该声明建议6周内胸痛可认为症状“不稳定”。 2 将改善生活质量和缓解心绞痛作为治疗的主要目标。 目前用于支持当前适宜标准评级的证据，在很大程度上依赖于临床试验的“硬终点”结果，如死亡率和其他不良事件，而较少依赖于对患者非常重要的心绞痛缓解和生活质量。 3 患者偏好在个体化治疗决策中有重要作用。 应认识到高质量的管理（通过指南或适宜标准依从性衡量）在患者进入导管室之前就开始了，是前瞻性评估，而不是术后评估。建议在手术前常规计算适宜标准。 4 利用冠脉造影和有创生理测量的综合信息，结合影像负荷试验结果来评估风险。 虽然无创检查提供了重要的信息，但结果可能有一定的主观性。声明建议应将压力试验中异常作为心肌风险评估的一种测量方法，血管造影和其他有创和无创检查（如局部心室功能）也包括在内。 5 纳入最新的临床试验数据 应定期重新评估适宜标准的适用性，并纳入最新的临床试验数据，以确保符合适宜标准评级是一个有意义的质量指标。 声明提出，应将适宜标准作为质量评估工具来提高医疗质量，而非评估术者的医疗实践。 理想情况下，适宜标准应包含一份前瞻性的、可评估的调查问卷，以确定个案中不合规的原因，需考虑的因素包括： （1）改善生活质量（如缓解心绞痛）； （2）优先选择有中重度症状的患者； （3）患者偏好； （4）心衰患者左室功能改善的可能性（当存在大量存活心肌时）； （5）选定的术前患者的潜在应用需求； （6）患者个人因素（年龄、性别、文化背景等）； （7）考虑再入院、药物治疗和随访（COURAGE试验）； （8）降低心肌梗死风险（ISCHEMIA试验）。 声明指出，适宜标准最初的目的是帮助医生合理选择患者，而不能作为质疑医疗行为的证据。 中国也公布了《冠状动脉血运重建适宜性标准的建议》，该标准根据（1）患者诊断；（2）心绞痛症状；（3）是否进行充分的抗缺血治疗；（4）无创检查提示心脏缺血的范围和程度；（5）冠状动脉病变程度和范围，设计了 92 个常见临床场景。 阜外医院郑哲教授牵头进行的一项多中心研究应用中国标准发现，我国稳定性冠心病患者，血运重建存在过度应用和应用不足两方面。一方面，约20% 的冠脉介入治疗不适宜，另一方面16.0%需要血运重建的患者接受了药物治疗。