TAVR术后新发LBBB该装起搏器吗(阜外医院陈柯萍等评述)
新一代的瓣膜系统因结构、材料上的改良,在手术安全性上有较大提升,对传导系统的影响却没有明显改善。
操作相关因素,尤其是左心室流出道(LVOT)内瓣膜的植入深度也被认为与TAVR术后传导阻滞发生有关。
与新发LBBB类似,TAVR术后新发高度AVB也多在术后短时间内出现,超过术后24h出现高度AVB的风险极低。
新发LBBB是TAVR术后最常见的传导阻滞类型,在第一代瓣膜中,其发生率约为4%~65%。
来源:吴斯谨,陈柯萍. 经导管主动脉瓣置换术后心脏传导阻滞的研究进展.中国循环杂志,2021,36:205-208. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2021.02.017【点击二维码获取原文】
近90%的新发LBBB在TAVR术中或术后24 h内发生,可能与球囊扩张、瓣膜植入时对传导系统的机械性损伤有关。
随着TAVR适应证的扩展,未来可能会有更多的人群面临TAVR相关传导阻滞的困扰,需要多学科心脏团队紧密协作,共同参与到患者管理中,改善患者预后,并期待相关管理指南或共识尽早地提出。
新发传导阻滞还受瓣膜类型、大小的影响。自膨胀式瓣膜系统在植入后会进一步扩张,对LVOT有更高的径向力,因而传导阻滞的发生率较高。
作者指出,目前,TAVR术后起搏治疗的适应证尚缺乏统一的指南,起搏治疗人群的确定通常依据临床医生个人判断。对于出现高度AVB的患者,及时起搏干预十分必要,但对于新发LBBB的患者是否应行起搏治疗,仍存有争议。起搏治疗的理想时机,目前尚无定论。在起搏器类型及起搏方式的选择上,则要因人而异。
除了起搏干预,目前的管理策略还包括动态心电监测、术中植入临时起搏器及术后随访等,均有助于传导异常的识别和处理。
阜外医院陈柯萍、吴斯谨发表文章指出,现有的研究数据大都集中在第一代瓣膜,包括国产瓣膜在内的新型瓣膜的临床数据较为有限,未来需要更多、更大规模的研究比较不同类型瓣膜对传导系统影响的差异。
主动脉瓣与心脏传导系统解剖学上的毗邻关系是TAVR术后传导异常发生的基础。患者自身的临床特征,例如基线传导异常、主动脉瓣钙化以及糖尿病、冠状动脉旁路移植术史等会增加TAVR术后新发传导阻滞甚至植入永久起搏器风险。
传导阻滞是经导管主动脉瓣置换术(TAVR)术后的常见并发症,具有临床意义的主要包括左束支阻滞(LBBB),以及需要起搏治疗干预的高度房室阻滞(AVB)。
此外,作者表示,还需要进一步的研究来阐明新发传导阻滞的病理生理基础、影响其转归的因素、起搏治疗的最佳时机以及生理性起搏技术对这类患者的预后影响等。
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