急性心梗合并的亚临床甲减或无需治疗（JAMA随机临床试验）

转载：请标明“中国循环杂志”很多疑难复杂病例,一个医生一生也只能见到一次

甲状腺激素在调节心肌收缩的过程中发挥关键的作用。既往研究表明，急性心梗患者如果合并亚临床甲减（促甲状腺激素水平升高、而甲状腺素水平正常），预后较差。 我国海南学者发现，合并亚临床甲减的冠心病患者放支架后效果较差。 那么，对于合并亚临床甲减的急性心梗患者来说，补充甲状腺素是否有益呢？ 7月21日，发表在JAMA杂志上的一项随机临床试验表明，在这类患者中，与应用安慰剂相比，补充左旋甲状腺素1年后，并没有明显改善左室射血分数。 研究者认为，该研究结果并不支持治疗急性心梗患者合并的亚临床甲减，在急性心梗患者中筛查亚临床甲减也没有正当理由。目前仍不清楚亚临床甲减是否为心脏病患者预后变差的原因。 值得一提的是，该研究中患者的平均促甲状腺素水平为5.7 mU/L，大约40%的患者基线左室射血分数正常。 因此，研究者指出，对于更加严重的亚临床甲减（甲状腺素水平>10 mIU /L）或基线左室功能减退的患者，目前不清楚补充激素治疗是否有益。 而且，在该研究中，在根据入院时甲状腺功能诊断的亚临床甲减患者中，相当一部分患者7~10天后复查是，甲状腺功能已恢复正常了。这说明，仅凭一次甲状腺功能检查结果来诊断亚临床甲减并不可靠，这类患者需要在数周后复查甲状腺功能。 关于亚临床甲减，目前大多数指南建议，促甲状腺激素水平>10 mIU /L时（正常范围为0.4~4.0 mIU/L）应补充甲状腺素。 但2018年JAMA杂志上发表的一项覆盖21项随机对照试验的Meta分析显示，亚临床甲减患者常规接受甲状腺激素治疗约3~18个月后，虽然与安慰剂相比，促甲状腺激素下降，但对生活质量、甲减相关症状、抑郁症状、疲劳、认知功能改善、肌肉力量、血压以及体重指数等均无改善。 2019年发表在BMJ上的一项临床实践指南明确提出，几乎全部亚临床甲减患者均不建议常规给予激素治疗，仅监测甲状腺功能即可，因为激素治疗不会改善这类患者的生活质量或症状，包括情绪低落和疲劳。 这项最新的随机、双盲、安慰剂对照临床试验一共纳入来自英国6家医院的95例合并亚临床甲减的急性心梗患者，随机给予左旋甲状腺素（46例）或安慰剂（49例）治疗。 左旋甲状腺素以25 μg开始滴定，直到血清甲状腺素水平降至0.4~2.5 mIU/L；安慰剂以等剂量进行治疗；均以胶囊形式给药，每日一次，共治疗52周。 接受左旋甲状腺素治疗的患者基线平均左室射血分数为51.3%，治疗52周时，其左室射血分数为53.8%，并没有显著改善；安慰剂组患者的平均左室射血分数从54%变为56.1%。两组患者左室射血分数的变化无明显差别。 另外，两组患者的平均左室体积、心肌梗死面积、不良事件、患者自我报告的健康状态、健康相关的生活质量、抑郁等均无明显差别。 左旋甲状腺素组和安慰剂组中心血管不良事件发生率分别为33.3%和36.7%。这说明，左旋甲状腺素治疗并没有增加不良反应风险。 治疗52周时，左旋甲状腺素组的促甲状腺素水平明显低于安慰剂组，而游离T4水平明显高于安慰剂组。 该研究纳入的患者平均年龄为63.5岁，76.6%为男士，69.1%为急性ST段抬高型心肌梗死患者。治疗结束时，甲状腺素组的日均剂量为50 μg。 来源：[1]吴九涛，刘凯，谭传辉，等. 亚临床甲状腺功能减退症对经皮冠状动脉介入治疗患者临床结局的影响. 中国循环杂志, 2019, 34: 144-148.[2]Effect of Levothyroxine on Left Ventricular Ejection Fraction in Patients With Subclinical Hypothyroidism and Acute Myocardial Infarction. A Randomized Clinical Trial. JAMA, 2020, 324(3): 249-258.[3]Levothyroxine fails to improve LV function in subclinical hypothyroidism, acute MI. Healio网站[4]Association of Thyroid Hormone Therapy With Quality of Life and Thyroid-Related Symptoms in Patients With Subclinical Hypothyroidism: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA, 2018, 320(13):1349-1359.[5]Thyroid hormones treatment for subclinical hypothyroidism: a clinical practice guideline. BMJ, 2019, 365: l2006.