双侧乳内动脉搭桥有潜力（阜外医院郑哲等人综述）

转载：请标明“中国循环杂志”

[2]许志锋，凌云鹏，崔仲奇，等. 小切口直视应用双侧乳内动脉冠状动脉旁路移植术与不停跳冠状动脉旁路移植术的对比研究. 中国循环杂志, 2018, 33: 143-147.

[1]瞿建宇，饶辰飞，郑哲. 双侧乳内动脉桥在冠状动脉旁路移植术中的应用.中国循环杂志, 2019, 34: 513-516.

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静脉是冠脉搭桥最常使用的桥血管。联合使用左乳内动脉和右乳内动脉进行搭桥的技术被称为双侧乳内动脉桥（BITA）。 阜外医院郑哲等发表综述文章，指出，目前关于双侧乳内动脉桥的临床应用的研究仍以观察性研究为主，但双侧乳内动脉桥的远期预后优势在不同研究间均显示出高度一致性，提示使用双侧乳内动脉桥在改善患者远期结局上存在很大潜力。 作者提到，动脉血运重建试验（ART）研究是目前唯一一项比较双侧乳内动脉桥与单侧乳内动脉桥远期预后的规模随机对照临床试验。 研究者在2018 年欧洲心脏病学会年会上报道的10 年随访结果显示，两组间远期死亡率无明显差异，虽然提示双侧乳内动脉桥的临床获益可能有限，但对于该研究结果的解读仍有一定争议。首先，既往研究显示，双侧乳内动脉桥的临床获益在术后5 年以上才最为明显，5 年中期分析结果的临床事件数量仍然相对不足。 其次，研究中16.4%的随机至双侧乳内动脉组的患者实际并未接受相应治疗，这部分患者会对最终结果分析产生明显影响。同时，单侧乳内动脉组中超过20%的患者同时接受了额外的桡动脉桥，亚组分析显示这部分患者死亡率有低于双侧乳内动脉组的趋势（6.5% vs 7.7%，HR=1.18，95%CI：0.66~2.12）。 此外，研究者还发现，手术医生的经验将显著影响患者结局。 上述原因均可导致无法明确双侧乳内动脉桥的临床效益，也使双侧乳内动脉桥可能导致更多的胸骨感染等胸骨并发症这一问题得以凸显。 作者指出，尽管大量的研究已经证明使用双侧乳内动脉可以改善患者的远期预后，但其临床应用比例依然不高。 据统计，美国1999~2009 年双侧乳内动脉应用比例稳定在4% 左右，几乎无明显变化，欧洲双侧乳内动脉的应用比例也低于10%。 作者认为，高胸骨并发症发生率、相对复杂的手术技术和高质量临床证据的缺乏是限制其临床应用的主要原因，改良和推广双侧乳内动脉获取技术是目前的主要方向。 综合当前证据，美国胸外科医师协会在2016年发布的《冠状动脉旁路移植术动脉桥使用临床实践指南》对双侧乳内动脉桥的应用作出了详细的推荐。该指南是目前关于动脉桥使用的最新指南。 指南明确建议，在胸骨并发症风险可以接受的患者中使用双侧乳内动脉桥（Ⅱa，B），并且提出了降低双侧乳内动脉桥术后胸骨感染发生率的具体措施：使用骨骼化的桥血管获取技术（Ⅱa，B），戒烟（Ⅰ，C），血糖控制（Ⅱa，B），强化胸骨固定（Ⅱa，C）。 作者指出，目前的指南中推荐双侧乳内动脉桥的证据等级均有限，以观察性研究为主，目前唯一一项随机对照临床试验也存在重要的设计问题，影响了其临床推广和实践。 北京大学第三医院凌云鹏等研究提示，经左前外侧小切口直视下可以成功获取双侧乳内动脉完成心脏不停跳多支血管的搭桥，近期临床效果良好。