心梗不能及时介入（应先溶栓再转院,31项试验Meta分析）

转载：请标明“中国循环杂志”

对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，直接经皮冠脉介入治疗（PCI）是最好的治疗策略。但是，在没有办法及时行直接PCI的情况下，需要先用药物溶栓，然后转运至可施行PCI的医院进一步治疗。 溶栓后2小时内进行PCI，称为易化PCI；溶栓后2~24小时再行PCI，则称为药物介入策略（pharmacoinvasive approach）。 上海仁济医院何奔教授公布的EARLY-MYO-I研究发现，对于症状发作6小时内、但介入治疗相关延迟超过1小时的STEMI患者，给予药物介入策略，即先给予半量阿替普酶溶栓，溶栓成功后3-24小时行早期介入治疗，与直接急诊介入治疗的疗效相似。 近期发表在《美国心脏协会杂志》上的一项包含31项相关随机临床试验的多变量网络Meta分析提示，在STEMI患者没有条件及时行直接PCI时，药物介入策略可能是最佳的选择，它比易化PCI和单纯溶栓治疗更安全、有效。 分析显示，在STEMI的上述四种治疗策略中，直接PCI在降低死亡、非致死性再发心梗、中风风险方面最有效。与单纯溶栓治疗组相比，直接PCI组死亡、非致死性再发心梗、中风风险分别降低27%、62%、62%。 在剩下的三种治疗策略中，药物介入策略是更优的选择。与单纯溶栓治疗组相比，药物介入策略组死亡风险降低21%。 而在溶栓后的两种早期介入策略中，药物介入治疗下的不良事件发生风险明显低于易化PCI。 例如，基于Bayesian模型的分析显示，易化PCI组中总死亡风险估计高达24.2%，而药物介入治疗策略组中仅6%。同样，易化PCI组中中风和大出血风险分别高达16.3%和77.4%，而药物介入策略组中分别为11.1%和19.8%。 在上述四种STEMI的治疗策略中，大出血风险无明显差异，但易化PCI组有更高的出血趋势（OR=1.51，95% CI：0.93~2.46）。 研究者指出，对于STEMI患者，毫无疑问，及时行直接PCI是最佳的策略。但在不能及时行直接PCI的情况下，溶栓后早期进行介入治疗优于单纯溶栓，但溶栓和PCI间的时间间隔是关键。 该研究纳入的31项相关随机临床试验中，接受单纯溶栓治疗、直接PCI、溶栓后早期介入治疗的患者分别有4212例、6139例、5006例，其中接受易化PCI的患者2259例，接受药物介入策略的患者2747例。这些患者都是发病12小时内就诊。 来源：Comparison of Reperfusion Strategies for ST‐Segment–Elevation Myocardial Infarction: A Multivariate Network Meta‐analysis. J Am Heart Assoc, 5 June 2020