JAMA病例(年轻产妇胸痛,广泛ST段压低,心肌酶升高)
作者指出,90%以上的自发性冠脉夹层发生于女性。妊娠,包括多次孕产,是自发性冠脉夹层的重要危险因素之一,而且大多数病例发生在产后4周内。
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CT血管造影排除肺栓塞或主动脉夹层。
患者的治疗转折点是冠脉造影,造影显示左前降支长这样:
作者报告,该患者接受琥珀酸美托洛尔、阿司匹林、氯吡格雷治疗后,胸痛缓解。4个月随访时,超声心动图示心尖运动恢复正常。9个月随访时,患者无症状,身体良好。
最初肌钙蛋白I水平升高,0.12 ng/ml(正常0.00~0.04 ng/ml)。
3型,冠脉局部或管状狭窄,与动脉粥样硬化相似。
自发性冠脉夹层的造影可能有3种表现:
据作者分析,对于此类患者,血运重建技术上有很大难度,而且极有可能导致灾难性后果,仅强化药物治疗失败或有高危临床特征(如,左主干受累、心肌持续缺血、室性心律失常或休克)时考虑应有。
心电图示ST段广泛压低,但无Q波或ST段抬高。
根据流行病学特点和冠脉造影结果,患者最终被确诊为自发性冠脉夹层,给予β受体阻滞剂和阿司匹林继续治疗。
患者36岁,孕3产3,有哮喘病史,于11天前接受择期剖宫产手术,出现胸骨下压榨性疼痛3天。患者否认放射性疼痛、呼吸困难、恶心、呕吐、出汗。
转载:请标明“中国循环杂志”
超声心动图示左心室射血分数53%,心尖部运动消失,没有瓣膜病。
作者表示,自发性冠脉夹层与动脉粥样硬化性急性冠脉综合征很难区分。患者常常主诉胸痛,心电图也可能有缺血表现,还可能出现心肌损伤标志物水平升高。
1型,冠脉形成多个可见的腔,动脉壁会沾染对比剂;
2型,冠脉弥漫性狭窄,血管狭窄的其中一端口径变化明显;
来源:Quentin R. Youmans, et al. A Young Woman With Chest Pain. JAMA. Published online November 19, 2018.
其中2型最常见,3型最难区分。此例患者的造影表现为2型。
11月19日,美国医学会杂志(JAMA)刊登了一例误诊成心肌梗死的年轻产妇病例的诊治经过。
对于自发性冠脉夹层的治疗,专家共识建议长期用β受体阻滞剂和阿司匹林治疗,如有伴有动脉粥样硬化性心血管病,可给予他汀治疗。
作者强调,急性冠脉综合征不管是动脉粥样硬化还是自发性冠脉夹层导致,都需要行冠脉造影。
作者指出,自发性冠脉夹层容易复发,有研究显示,中位复发时间为4年,因此要加强随访,观察是否有症状或心肌缺血证据。
体检:血压167/105 mmHg,心率、呼吸、血氧饱和度都正常。
初始诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死,给予阿司匹林、替格瑞洛、肝素、美托洛尔治疗。
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