欧洲多学会发布房颤合并冠心病抗栓共识(管理要做好ABC,三联抗栓要缩短,首选新型抗凝药物)
对于高出血风险的ACS合并房颤患者,建议PCI术后4周进行三联治疗,然后使用OAC 氯吡格雷治疗12个月。
对于出血风险低的STEMI合并房颤患者,PCI术后应考虑给予三联治疗6个月;随后双联治疗至12个月。
合并房颤的STEMI患者直接PCI优先选择桡动脉路径。
华法林与氯吡格雷和/或阿司匹林联合使用时,目标INR为2.0-2.5。
房颤的管理目前更加综合,指南建议要包括ABC三方面:
美国心律学会(HRS)、亚太心律学会(APHRS)、拉丁美洲心律学会(LAHRS)和南部非洲心律失常学会(CASSA)认可该共识。
对于稳定型冠心病合并房颤的高出血风险的患者,PCI后应给予三联治疗或双联治疗1个月,然后继续双联治疗至6个月,其后改单用OAC。
当使用阿哌卡班或依多沙班作为三联疗法或双联疗法的一部分时,标准剂量分别为5 mg(bid)和60 mg(od)。
房颤合并稳定性血管疾病(指无急性缺血性事件或重复血管重建超过1年)的患者应单用抗凝药物。
共识建议,大多数接受PCI的房颤患者早期可使用三联抗栓,但时间应尽可能短,随后可口服抗凝药加一种抗血小板药物(氯吡格雷或阿司匹林)。
建议所有合并NSTE-ACS的房颤患者使用OAC进行长期抗栓治疗。部分患者可考虑给予OAC 单一抗血小板治疗(即阿司匹林),例如左主干支架、左前降支近端病变、近端分叉病变或复发心梗患者。
老年以及如维拉帕米等高出血风险患者使用达比加群110 mg(bid)。
服用OAC的患者发生NSTE-ACS,阿司匹林应用应与STEMI相同,氯吡格雷是首选的P2Y12受体抑制剂。
C:心血管和合并症风险管理(Cardiovascular and comorbidity risk management),包括生活方式的改变。
在没有禁忌证的情况下,应优先选择新型口服抗凝剂作为抗凝药物。
当双联治疗中选择利伐沙班时,应采用剂量15 mg,尤其是中度肾损害或出血风险高的患者。
合并STEMI直接PCI
A:抗凝以避免中风(Avoid stroke with Anticoagulation)。
抗凝患者首选氯吡格雷,应避免使用普拉格雷和替卡格雷,因为它们具有较高的出血风险。
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具体来说,如果患者为血栓高危,则可使用6个月的三联抗栓,之后为双联(抗凝药加一种抗血小板药物),12个月后仅使用抗凝药物。
缺血风险高且出血风险低的房颤患者,PCI术后或ACS发病后1个月的初始治疗推荐三联治疗。
对于接受抗凝的患者,如果计划PCI,则使用抗血小板治疗进行前处理是适当的,但如果冠状动脉解剖未知,则避免使用P2Y12抑制剂进行预处理。
对于新型抗凝药物,建议:
对于择期PCI的服用新型口服抗凝剂的患者,可考虑在PCI前停用新型口服抗凝剂>12-48 h,这取决于药物和肾功能以及围手术期使用的局部抗凝措施。
近期,欧洲心律学会(EHRA)、欧洲心脏病学会(ESC)血栓形成工作组和欧洲经皮心血管介入学会(EAPCI)等多个学会联合制定了《2018欧洲联合共识声明:房颤合并急性冠脉综合征和/或接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)患者的抗栓治疗管理》。
达比加群应采用150 mg/d(bid)的标准剂量,以降低缺血事件风险。
B:更好的症状管理(Better symptom management),进行以患者为中心的室率控制或节律控制。
来源:Gregory Y H Lip, et al. Eur Heart J, 2018, 39: 2847-2850.
应用抗凝药物加抗血小板治疗的患者应考虑使用质子泵抑制剂(PPI)保护胃黏膜。
对于低出血风险的稳定型冠心病合并房颤患者接受PCI时,在PCI后给予三联治疗至少4周(且不超过6个月),然后采用双联治疗治疗6~12个月。
所用房颤患者必须使用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险,使用HAS-BLED评分评估出血风险。
如果患者为出血高危,应使用1个月三联抗栓,之后为双联抗凝(抗凝药加一种抗血小板药物),12个月后仅使用抗凝药物。
当患者为出血极高危时,直接使用双联抗凝(抗凝药加一种抗血小板药物),12个月后仅使用抗凝药物。
对于出血风险高的STEMI合并房颤患者,应考虑在PCI术后给予三联治疗4周;其后进行双联治疗12个月。
对于低出血风险的ACS合并房颤患者,无论支架如何,建议PCI术后3~6个月进行三联治疗;然后使用OAC 氯吡格雷治疗12个月。
择期PCI或合并稳定型冠状动脉疾病
PCI术后早期应重新启动新型口服抗凝剂治疗。
但对于合并房颤的急性冠脉综合征(ACS)和接受PCI治疗的患者,如何抗栓让医生头疼。
NSTE-ACS(包括不稳定性心绞痛和NSTEMI)
用新型口服抗凝剂治疗的CHA2DS2-VASc评分≥2的心房颤动患者,在PCI/ACS后应继续使用新型口服抗凝剂并加入抗血小板治疗12个月。
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