美电生理专家质疑美胸外科医师协会指南（力推外科手段治疗房颤不对）

近日他还在Medcape网站列举了以下三条理由，来找这份新指南的“茬儿”。

就外科手段治疗房颤，在2016年一次老年心血管病论坛上，中国医学科学院阜外医院郑哲也谈了自己的看法。

转载：请标明“中国循环杂志”

近期，由美国胸外科医师协会（STS）发布了最新房颤外科治疗的临床实践指南，力推外科手段治疗房颤。不过也有学者对此不以为然，美国肯塔基州浸信会医疗协会临床电生理学家John Mandrola就是其中一位。

此外，就他个人经验来看，外科消融还是不够安全的，他表示他在临床也遇到许多外科消融患者需要再行消融的例子，而且这些患者还有人存在消融不足或操作不够恰当问题。

John Mandrola认为，胸外科医师协会发布的这项指南所推荐的建议，其立足的循证证据缺乏力度。比如该指南推荐在二尖瓣手术期间行房颤消融（I，A），就有这个问题。

他指出，指南所引用的外科消融与未行消融之间比较的临床试验，均为单中心小样本研究，纳入的受试者多不足100人。而且这些研究均是从10年前“出土”的，随访也不过1年，随访结果多为单个的心电图或Holter所评估。这些小样本研究均未能提供能够支持外科消融长期临床转归如降低卒中或死亡率等的有利证据。

来源：John Mandrola. STS Guidelines Wrong to Call for More Surgical AF Ablation. January 13, 2017.

“找茬儿”之二：缺乏标准化操作方法

John Mandrola还盯上了STS这项指南中的一句声明“根据现有可用的数据，目前消融技术是安全的，且可被应用于开放的心房手术中，即使是在高危患者中”。这句声明引用了五篇文献去支持。

“找茬儿”之三：外科消融需要更为专业化知识结构

而这些问题也引起一些外科消融专家等的重视。

心胸外科试验网络（CTSN）研究者倒是进行了最大的、最多的有关二尖瓣手术期间行外科手术的临床试验。研究者也确实发现很多患者消融成功，但并未发现外科消融在降低术后1年死亡率的的显著优势，也未发现在改善患者心功能或者生活质量有何优势。而且，那些行外科消融患者倒是有比未行消融者有3倍的人需要植入永久性起搏器。

但John指出，五篇文献中，有四篇是来自美国的同一个外科团队的，而另一个则来自欧洲的一个专家团队。他认为，这很难说这里报道的外科消融的安全性和有效性在真实世界有可复制性。而且STS这份指南也并未提及其他同期的数据库研究。

除了CTSN的研究者外，还有捷克外科学者也发现，外科消融可减少房颤发作，但均未发现1年后死亡率、卒中以及心衰的更多优势，而且同样外科消融患者中有更多人需要植入起搏器。

通过阅读外科消融相关文献，John Mandrola认为目前并没有制定出标准的方法。他还引用了2010年华盛顿大学外科先驱James Cox发表的一篇社论的题目“外科治疗房颤长久以来处在混乱状态”，以示确切。

总之，他认为这些研究均肯定了外科消融可减少房颤的发生，但并未能转换为临床获益，并且让患者口袋里掏出了更多的钱，包括外科手术费用以及可能的装置起搏器的费用。

“找茬儿”之一：证据基础薄弱

不过他也指明了一点，目前不论是哪种治疗手段，减少房颤必定会有更好的临床转归之间仍无定论。无论是外科医生还是电生理学家都是对所谓的治疗“成功”不好定义的。

郑哲认为，单纯介入导管消融治疗不论是阵发性还是持续性房颤长期复发率均较高，而胸腔镜外科治疗房颤消融更为彻底，并且同时可以处理左心耳，效果要更优。而二者结合的复合技术，对长程持续性房颤患者效果较好。此外，虽然最为经济的是分期进行，但成功率偏低，对于复杂病变而言，最好同期进行，或外科先行。

总之，John Mandrola认为目前不应该开展更多的外科消融，当前需要进行的是开展更多的研究去探索外科消融的安全性和有效性。在实际中，要鼓励外科医生记录相应临床结果，规范临床操作，对于某些患者要与电生理专家进行合作等。