梅奥中心研究质疑当前指南（心脏手术前拔牙不可取）

为什么拔牙会让结果更糟？

ACC/AHA指南认为，拔牙是个小手术，其所致非致死性心肌梗死和死亡风险估计不到1%。但这项研究发现，这205位患者中有8%发生主要不良事件，6%在拔牙后30天内死亡，其中3%在行心脏手术前死亡，3%在接受心脏手术后死亡。

不过梅奥诊所对205位患者进行的研究发现，在心脏手术前进行牙科检查并拔牙，可能会增加主要不良事件风险，包括死亡、ACS、卒中、需要透析的肾衰和术后需要机械通气。

不过还有研究带来了好一点的消息。这类研究比较了心脏手术同时拔牙和传统的术前拔牙，结果发现还是有所益处，患者住院时间缩短，费用降低，不过术后感染性心内膜炎相似。

除了心脏瓣膜手术，在患者欲行搭桥或心脏移植手术前，也均多会拔掉“坏牙”，以降低术后感染风险或移植物排斥。

三来，组织损伤会改变血凝状态，从而增加围手术期冠状动脉血栓形成风险，发生致命性缺血以及心律失常。此外，由于牙齿问题而推迟了心脏手术，也增加了一定风险。

此外，研究者指出，虽然ACC/AHA指南对心脏手术前拔掉“坏牙”有建议，但当前相关证据，尤其是不同类型的心脏手术与拔牙时机对预后相关影响的研究还是较为有限的。

以往ACC/AHA建议，心脏瓣膜手术前牙科检查和治疗“可能预防晚期人工瓣膜心内膜炎”。

【一生可能只见一次的病例】

问题来了，既然心脏手术前拔坏牙不是个好选择，那么心脏手术后拔牙就好？也有研究对此进行了探索发现，由于抗凝等的管理等，也不是理想时机。

“很多疑难复杂病例，一个医生一生也只能见到一次。”而《GAP-CCBC精彩病例荟萃2015》就是这样一本书。

美国梅奥诊所进行的一项研究，对当前ACC/AHA指南的一条建议提出了质疑。

研究者认为，一来拔牙或会使全身炎症反应加剧，并产生一过性内皮功能障碍。

还有几项研究甚至表明，心脏手术前拔拔牙的患者比没拔牙者感染性心内膜炎的发生率更高。

之前有研究表明，接受瓣膜置换手术的患者有牙周炎和根尖周脓肿的比例较高，但也没有证明术前牙科检查和治疗能够降低心内膜炎的发生风险。

另外，从理论上讲，准备行心脏手术的患者即使拔牙也会有较高的麻醉和手术风险。

二则准备接受心脏手术就意味着患者本身存在虚弱的病理生理基础，不仅在拔牙麻醉和手术过程中也会有所影响，而且这些患者因为准备接受心脏手术本身就处于应激状态。

这项研究中，205位患者在计划心脏手术前接受了牙科检查并拔牙，平均年龄为62岁，平均左心室射血分数为56%。从拔牙到接受心脏手术的时间平均为7天（0~1048天），平均拔除4颗牙。

来源：Mark M. Smith, David W. Barbara, William J. Mauermann, et al. Morbidity and Mortality Associated With Dental Extraction Before Cardiac Operation. Ann Thorac Surg, 2014, 97:838–844.