张海澄解读美国室上速指南（流程更实用,多新药上位）

四类特殊人群SVT的管理

就心房扑动的长期管理而言，导管消融仍然被作为指南的Ⅰ类推荐。

北京大学人民医院张海澄教授表示，新指南更注重于临床实用价值，而且在选择治疗方式时注重患者的具体情况和个人选择。

其中电复律、多非利特、伊布利特、心房快速起搏是指南推荐用于转复心律的措施，而β 受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓以及胺碘酮可用于心室率的控制。

心房扑动：

指南推荐可使用欧洲复苏理事会（ERC）系统回顾报告提供的4个PICOTS问题制定治疗策略。

指南指出对无症状预激综合征患者进行电生理检查，以确定其危险度分层，这对于选择下一步的治疗策略至关重要（Ⅱ a 类推荐）。

SVT的一般处理原则

由于受临床证据及经验所限，对于妊娠期间发生的SVT，还是倾向选择经典老药。

无症状预激综合征

在典型AVNRT中，由于心房激动时间和QRS 波时限大致相等，逆传P波的终末部分一般位于QRS 波终点附近，表现为下壁导联的假S 波或V1导联的R`波；而在顺向型AVRT 中，逆传P 波多位于ST-T 的前半部分。

关于SVT的急诊处理，新版指南将刺激迷走神经和静脉应用腺苷作为Ⅰ类推荐；而在上述措施无效或无法实施时，如此时血流动力学不稳定，则应考虑直流电复律（Ⅰ类推荐）。

当急诊应用上述措施成功转复为窦性心律之后，还要考虑患者的后续治疗。新版指南同样给出了简单使用的流程图（图2）。

大部分SVT患者在有心电图证据之前往往有过相关症状的发作。相对于症状而言，标准12导联心电图对SVT的诊断价值更大。

窦性心动过速（IST）：

关于局灶性房性心动过速的急性期治疗，如果血流动力学稳定，静脉β受体阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米都是Ⅰ类推荐的转复药物；如果血流动力学不稳定，首选治疗为直流电复律。

房性心动过速：

新版指南针对婴幼儿、成年先天性心脏病、孕妇及老年患者四类特殊人群SVT 的管理措施进行特别说明。

尤其是根据最新的循证医学证据，伊伐布雷定、多非利特、伊布利特等新型药物以及导管消融方面的新理念都得到了指南的重新定位，对于心血管医生具有很强的指导意义。

心房扑动的急诊处理和房颤相似，也分为心律转复和心室率控制两大部分。

指南中特别提到一种特殊类型的局灶性房性心动过速——窦房结折返性心动过速，其主要临床特点为突发突止和长PR间期。

不同类型SVT的治疗特殊性

在SVT中，有房室结参与的心动过速包括AVNRT和AVRT，这两者的心电图诊断仍属重点和难点。除了快慢型AVNRT和持续性房室折返性心动过速（PJRT）两种少见形式外，通常AVNRT和AVRT在心电图上均为短RP间期，即RP＜PR。

根据起源点的不同，新版指南将房性心动过速分为局灶性房速和多源性房速两大类。

伊伐布雷定可用于有症状的IST 患者（Ⅱa类推荐），其次也可以考虑β受体阻滞剂（Ⅱb类推荐）或者两种药物联用（Ⅱb类推荐）。射频消融由于具有复发率高、并发症等劣势，指南没有推荐用于IST 的治疗。

指南推荐导管消融指征包括心律失常风险为高危以及即将从事特殊行业工作（如飞行员）的患者。

为了预防心动过速心肌病的发生或者今后手术可能影响导管消融入路，倾向于对小体重的SVT患儿行导管消融治疗。

值得注意的是，当利用RP 间期鉴别AVNRT和AVRT时，新版指南推荐在体表心电图上的诊断节点是90 ms，而70 ms则是心内电图时的诊断节点。

腺苷可用于局灶性房速的转复治疗，并可通过治疗效果协助诊断（Ⅱa类推荐）；胺碘酮、伊布利特被指南作为Ⅱb类推荐的转复药物，可以在上述药物无效时尝试使用。

对于节律规整的SVT，根据患者症状和普通心电图又难以确定其具体类型时，可以尝试通过如下的流程图来进行紧急处理（图1）。

指南指出，先天性心脏病合并房性心动过速、心房扑动患者也应接受抗凝治疗，具体抗凝策略和房颤相同。

针对高龄SVT患者，在治疗方式选择时必须充分考虑有创操作带来的风险和获益，以及其长期用药的依从性等方面因素。

来源：孙玉杰，张海澄. 2015 年《AHA/ACC/HRS 室上性心动过速管理指南》解读.中国循环杂志, 中国循环杂志, 2015,30: 50-55.

急性期过后，导管消融是维持心律的首选方案，此外，还有多类抗心律失常药物可用于此类患者的后续治疗。

近期，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）及美国心律学会（HRS）联合发布了2015 版《室上性心动过速（SVT）管理指南》。