一例干燥综合征病案的经方辩证思路分析

刻诊：患者面色暗，中等身材，偏胖，患者神情焦虑。

附片10g，干姜10g，白术15g，茯苓20g

视频号：中医林佳明，每周四晚上六点直播，每周四早上八点十五分直播。

我：身体热吗？

（思路：患者出现了但欲寐的一些表现，精神状态不好）

（思路：通过问诊，患者没有明显阳明外证及里实热的表现，基本可以排除阳明病，但还需要进一步通过腹部触诊来判别有腑结的表现）

予清热生津凉血等对证治疗，改善不明显，因为心烦，失眠诊断为焦虑症，服用抗焦虑药物氟西汀，病症改善不明显。

我：心烦躁吗？

我：喝冷水怎么样不舒服？

患者：口干，咽干，唇干，想喝水，每天都带着一个杯子，到现在已经喝了三杯水，我平时喝温开水，喝冷水会不舒服。

做一件事，只要坚持三年，每天学习新的知识，治病思路，及体会，那么三年，就会与众不同。

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患者：没有特别的感觉，出汗不多。

（舌脉：舌淡苔白腻，脉沉细）

有多贵？

我：平时，有出汗吗？如有，在那个部位？什么时候出的多？

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荔枝微课:中医林佳明

第三、同步分享中医林佳明，经方日记文章，让大家看到坚持意义。

病史：患者诉5年前出现口干，眼干，唇干，左口角跳动，在当地就诊，排除糖尿病，甲亢，癫痫等证后考虑干燥综合征。

（思路：给我的第一感觉患者没有实热证，看前面用的是清热生津的药，这个时候就需要我们判断阴阳，寒热，结合上下，局部整体看看是否有实热津液耗损的表现，这样问诊会有的放矢）。

患者：没有。

主诉：口干，眼干5年余

（复诊：腹肌厚，平软，腹温偏冷，肚脐周压痛，未及明显的结节及肿大，没有见腹直肌痉挛，没有压之气上冲，压闷感，没有触及阵水音）

群里零点到下午六点、晚上十点以后是禁言模式，只要你默默跟随就可以了。

甘草10g，泽泻10g，桂枝20g，猪苓10g

（思路：患者没有太阳病的临床表现，没有太阳伤寒及太阳中风，中医问诊把问寒热放在第一位，太阳的恶寒发热，少阳的往来寒热，阳明的但热不寒，也需要医师详细的问诊，六经辨证注重热病当前的脉证，注重研究机体的普遍反应规律）

（思路：少阳证的特点，邪正交征，三大题纲：口苦，咽干，目眩，四大证：往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，不欲食，七大然证，通过问诊，没有少阳病的表现）

最近见她，是她带儿子来给我看，询问之，服用后症状没有完全消失，但已经觉得明显好转，因为经济原因不再继续服药。

我：平时吃的怎么样？有什么感觉，吃了会不舒服的感觉吗？

2022年开始全身心投入到了新的学习中。

更新时间：每天更新

患者：总是觉得很累，失眠，睡不好，觉得睡不够，眼睁不开，眼也说很疲倦。

入群费很贵，谨慎选择。

【四诊综述】患者表现为口干，咽干，眼干，唇干，欲饮温水，手脚冰凉，腹泻，大便不成形，失眠，难入睡，精神疲倦，舌淡苔白腻，脉沉细。

我：有口苦，头晕重吗？

患者：没有明显的感觉。

患者：没有咳嗽，流鼻涕，也没有头痛及后背的不舒服。

【治法】温补肾阳，温阳化气

患者：没有口苦的，没有头晕。

我：大便怎么样？是一天几次，还是几天一次？大便干结吗？有无便血？

【分析】患者反复诊治，形成了少阴肾阳不足，不能温煦，运化津液，津液不能上承，不能分布，再上表现为一派的阴虚内热之假象，予滋阴降火症状反而加重，出现腹泻，手脚冰凉等阳虚不足的表现，舌脉也为少阴的表现。

余某，女，55岁

【方药】四逆汤，五苓散证

患者：会觉得胃不好。

人民币，50元。

患者：大便时烂，不成形，每天一次，小便正常。没有便血的。

我：有怕冷发热吗？一振冷，一振热吗？

患者：没有，这段时间没有发烧，觉得手脚冰冷，以手掌心，脚掌心为主，没有一阵热，一阵冷的感觉。

（思路：通过以前的问诊综合分析，患者厥阴的症状也不甚明显，如心中疼热，气上冲，饥而不欲食等上热下寒，寒热错杂的表现）

每天就是四个小时，讨论发言。

患者：吃的比较少，胃口差，有时不想吃东西。

我：有鼻塞，咳嗽，流鼻涕吗？有头痛及颈后背不舒服吗？腰痛吗？

患者：没有呕吐的症状，肚子也不痛。

我：你口干，想喝水吗？喜欢喝什么水？喝水后有什么感觉？

我：有没有这两边的胀满（我比划着指着胸协部）

关注一下经方日记公众账号，同时一起坚定不移的走下去，每天解读一条伤寒论，对我来说是压力，也是一种动力，无论怎么样，希望通过十年、二十年反复领略伤寒论而自己能够有所得。

我：没有疲劳，觉得累，睡又睡不着？

通过望，闻，问，切所搜集的资料，得出四诊结论如下：

虽然还不是解读的很好，但希望自己尝试一下，愿我的坚持，能够影响一批批的中医人，不断努力，不断进步，每天进步一点点，聚沙成塔。

五剂，日一剂，水煎600ml，分三次服用。

我：有没有想吐？有没有腹痛？

【病案记录】

3月12日复诊：患者服用后症状好转，口干减轻，腹泻好转，手脚冰冷有所改善，能够入睡4-5小时，精神没有那么累了。症状改善，继续服用上方加仙灵脾20g。后嘱患者继续就诊，患者服用五剂后也没有再复诊。

服务期截止到2022年12月31日。

今天是我写日记的1246天。

患者：有的，时有心烦，这个病看了很久也不好，所以觉得心烦躁。（思路：这个烦躁，应该是由于反复求医，病后引起的一种焦虑表现，也是有肝疏泻异常的原因。）

（思路：患者口干欲饮，喜饮温水，三阳病都可以有口干欲饮，太阴渴而不欲饮，少阴自利而渴，厥阴消渴，三阴的渴与阴的多少有关，太阴最多，所以渴不欲饮，少阴次之，两阴交尽为厥阴消渴，还是要辩三阴三阳。太阳渴却没有阳明的大渴，是因为虽为太阳，太阳之热，却是分布的，不能聚焦，而阳明二阳并之谓之，病位聚集在胃肠，聚焦，所以阳明之热，大热，大渴，里实热，胃家实也。）

我：请你躺下仰卧，把两腿伸直，两臂沿两胁放下，不要紧张，放松。

【证名】少阴病的四逆汤证

有需要的朋友，在文章后面打赏后，截图发给下面的微信，二维码如下:

有兴趣，共同进步的朋友。

（思路：患者没有典型的太阴病临床表现，腹满而吐，食不下，自利甚，时腹自痛）

今日头条：中医林佳明

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