反复发热14天，2剂热退，柴胡达原有玄机

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今天是我写日记第912天。

中医之秘，在于辨证。

昨天发布的小儿寒热文章，引起很多同道的兴趣，私下咨询比较多，其实，中医治疗发热，有优势，特别是一些不明原因的发热，但是核心还是中医临床辨证思维，不能照搬文章里面的某个方来运用。

要有自己的理论体系，理论框架，没有自己的理论体系及框架，只是学习文章的医案，如同搬砖，一堆都是，但是却不知道如何开始砌墙。

我昨天翻出2003年跟师的笔记本的时候，以前读不懂老师的临床思维，现在一看，有很大的收获，他为什么这样用，目的是什么，如何辨证出来的，都明明白白。

今天这个医案，也是很有意思，患者，男性，52岁，反复发热14天，恶心呕吐2天，患者14天前反复发热，体温39.8度，发热前有恶寒怕冷，做了肺部CT，血常规，未见异常，当做普通上呼吸道感染来治疗，经过抗病毒等治疗未见好转。

患者2天前出现恶心呕吐，发热，口干口苦，左胸胁胀满，西医继续完善检查，上下腹部CT未见异常，颅脑核磁、脑脊液未见异常。

一般检查后，也没有查出问题，那就继续往免疫、消化道肿瘤方向查。

由于血像不高，也没用抗生素。

家属找到我，能不能开个方子，看看先？

我说，行。

病人经过处理后，没有恶寒了，发热，口干口苦，恶心呕吐，大便干结，左胸胁苦满，舌苔中后浊腻，左关脉弦滑有力。

学过经方的，这个比较好辨，少阳阳明合病嘛。

病位，病性，都比较明确。

方证比较也是明确的，大柴胡汤。

还考虑什么呢？

看其舌苔，恶心，胸闷，脉像，邪伏膜原。

用什么呢？

达原饮。

方子就出来了，大柴胡汤、达原饮合方。

柴胡120g，黄芩30g，半夏20g，枳实30g，生姜20g，大枣20g，白芍45g，槟榔30g，厚朴30g，草果20g，知母30g，石膏120g

大黄10g，油桂6g，泡水服用，大便4-5次/天。

患者服用一剂后，泻下4次，体温37.8°，恶心呕吐明显好转，能吃一碗稀饭，煮继续服用一剂，体温正常，还有口干口苦，苔浊，改为我喜欢用柴胡温胆汤、达原饮善后。

林老师你怎么考虑的呢？

我说:中医大家有很多种辩证方法，六经辩证，脏腑辩证，卫气营血辩证，经络辩证，三焦辩证等，不管哪种辩证方法，都要最终辨出证来，唐代孙思邈、近代刘渡舟、胡希恕经方大师都说到:

辨方证，辨方证是辩证的尖端。

那么我们就要抓住主证，辨兼证、变证、夹证。

通过辨阴阳、寒热、虚实、表里八纲的辩证，辨出六经，辨气血、食滞、水饮，辨出“证”，再辨病机，这样就会简单明了，我觉得《伤寒论》六经辩证是容易步入中医之们的，仲景给我们指明了一条道路:方证相应。

把最基本的八纲辩证清楚，起码大的方向就不会错了，病位表，就用汗法，在半表半里，就用和法，这样病位、病性、病势、病机就明明白白了。

林老师，那这个病人应该如何考虑？

我说:我们按照刚才说的去辩证。

患者口干口苦，胸胁苦满，脉弦，从病位角度来说此为有在半表半里，属少阳病，便秘，脉弦滑，为阳明病，阳明腑实证，病位在里，这就是并病了，《伤寒论》之所以经典，就是提供大量的鲜活、令人难以忘记合病、并病的论治，这是高手。

另外:患者还有恶心呕吐，苔是浊腻的，考虑邪伏膜原。

六经辩证分析:患者此次饮食不规律，有便秘宿疾（也可以说为本、老病），此次发病，有表证，但经过治疗后没有恶寒了，邪入少阳，邪在半表半里，而便秘，阳明里热腑实，腑气不通，胃气不降而上逆而为恶心呕吐，是胃气不降的结果，根源在于宿疾，腑气不通，五脏不平。

大柴胡汤、达原饮大家比较熟悉，就不一一展开了。

中医治疗发烧，效果还是蛮好的，退热效果比较稳定，不容易反复。

疾病的发生传变与否，跟机体的正邪斗争有很大的关系，但我们临床医师看病，主要还是根据症候的反应，四诊合参来确定。

《伤寒论》第4、5条已经有了明示，做了生动例子辨证，发生传变应该怎么办？

第16条，已经说的很明白，观其脉证，知犯何逆，随证治之。

这句话，以前都背出来，也是不太理解，现在学习经方后，感触特别的深，以前跟老师学习、抄方的时候，总是问老师：这些症状解决后，下一步怎么办?

老师是脏腑辨证的，会告诉我，如患者肝气郁结，后要疏肝健脾，自己当时也是不得要领。

学习了六经辨证，脏腑辨证，扶阳学说等学术后，自己在这方面有了更多的体会及感触，我们总是有很多学术、门派的争分，如何的融合，形成自己的中医临床思维确是关键。

中医治病，确不是慢郎中，有很多疾病，中医都有很好的疗效，如针的使用，还没有煮好中药的时候，针下去的时候，症状就改善了，这段时间，用针也确实是内心更加的笃定，再加上汤剂的治疗，那么效果就会很快出来了。

中医退热药的煎服法

透表药多用花、叶类 ，其性轻清上浮，具有较多的挥发成份 ，不宜久煎。应该是多泡少煎。

10分钟频服，正所谓祛邪务快，邪去则正安。

退热药用之有效，多于24小时内可以见效，如不见效，要考虑用方是否准确。

发热数天的患儿及老人，注意有无呕吐及腹泻，要考虑是否存在体液丢失情况，如有，建议先补水，后发汗 。

护理

饮食清淡，或少吃，以减少胃肠负担。

湿邪感冒，建议少食或暂时禁食 ，注意多进水。小孩不吃水果及牛奶，以稀饭为主。

中药退热药的优点

退热作用较快，大部分在24小时之内退热 。

退热后不反弹 ，退热的同时可能会同步消除其他症状，如头痛、鼻塞等症状。

中药的退热时的汗较少，对机体也有良好的保护作用。用药不受温度限制。

辨证误区

死定体温、血常规、肺部CT或是胸片的结果，而忽视中医基本四诊的采集，根据检查的结果采用抗病毒中药治疗而忽视了个体不同的临床症候反应。

寒冷存在的意义

或许就是在

热气腾腾中感受温暖

愿你有衣暖身

有人暖心

林佳明，林利城

来自广西钦州的小医师。