伤寒论学习（166条,170条）

痰实阻遏胸隔,病位偏高,根据《素问·阴阳应象大论》其“高者因而越之”的治疗原则,当因势利导,用瓜落散涌吐痰邪。

永芳：恶风我觉得前后解释不通，有点矛盾。

一萍老师：胸为什么有寒呢？

大春：诸位老师的点评，扩大了对白虎加人参汤的适用证和范畴，我们接下一条。

168.伤寒，若吐，若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。

利城老师：伤寒不见发热之象，却有口燥口渴，心烦燥，是热结于里，阳热不能外达，仍须予白虎加人参汤清热滋阴治疗。

丽君老师：《内经》热极生寒。

丽君老师：太阳表证已解，阳明里热太盛，并见渴欲饮水等伤津耗气，用白虎汤清里热，加人参益元气，生津液。

泳章：166条：病如桂枝证，有发热，汗出，恶风，与太阳中风证相似，头不痛，项不强，寸脉浮，不是太阳表证，应该是反应了，上焦有痰，阻滞胸膈，导致气机不利，出现胸中痞硬，痰随气上，故见上冲咽喉，呼吸困难，应是胸有寒邪，应当吐之，宜瓜蒂散。

永芳：@钦州-林佳明（学委） 身热感风寒？

大春：各位老师讲到瓜蒂散的适应证和禁忌证，十分精彩！

陈青：太阳表不解，误用吐、下，表邪入里化热，邪结阳明，太阳阳明合病，表里俱热，热甚津伤，故烦、渴，予白虎汤加人参汤清热生津，益气生津。

丽君老师：吐、下之后，胃气虚，内亡津液，燥渴甚极。

一萍老师：且瓜蒂苦寒有毒，以寒攻寒？

一萍老师：169条外邪由表入里而成内火，火势內郁，不能驰张于表则外无大热，不能畅达于背则背微恶寒。

利城老师：166.“病如桂枝证”，应当有发热、汗出、恶风、汗出等症，但“头不痛，项不强”，这就排除了太阳经络为病，因而也排除了太阳表证。寸脉微浮，是邪在上焦，且有外越的机会，“胸中痞硬，气上冲咽喉不得息者”，是痰浊在上焦，痰浊有欲外越而不得外越的状态，此时应该顺应机体驱邪的方法，应用吐法，使实邪从口而出。故用瓜蒂散涌吐痰实。

一萍老师：白虎加人参汤：清金而泻热，化气而生津。

春宏老师：现在难道没有瓜蒂散之证吗？有，肯定有。有瓜蒂散之证，不用吐法，所以治不好病。

利城老师：伤寒，脉浮，发热，无汗，是表邪未解，治当以麻黄汤解表散寒，不可与白虎汤。若表邪已解，而见渴欲饮水者，是阳明热盛、热灼津伤之象，可予白虎加人参汤。

永芳：169条:无大热指身热不大，并非无热，当为但热不寒的里热证，但里热甚反出现背微恶寒，热伤津耗液出现口燥渴、心烦。当用白虎汤清阳明里热加人参健胃生津。

春宏老师：热厥。

丽君老师：时时恶风，并不是太阳证。

讨论伤寒条文：166条、168条、169、170条。

小芳：吐下伤津，阳气随津脱，故恶风？

泳章：169:伤寒外无大热，背有微寒者，易误为表未解。但口渴、心烦，说明热在里，因为热在里，不能外散，所以并没出现大热，宜用白虎加人参汤。

小芳：169条，同168条可辨为阳明，仍有微恶寒，属下后出现太阳表阴证(有一分恶寒，便有一分表证)。可辨为阳明少阴合病，予白虎加人参汤。

佳明老师：白虎汤治里不治表，脉浮，发热，无汗，为太阳病表不解，不可白虎汤，表解渴欲饮水才可用白虎加人参汤。

春宏老师：有热，血上逆！

一萍老师：@广西防城 ——许永方 为什么亡血家，不可与瓜蒂散？

丽君老师：瓜蒂味极苦，性升催吐，亡血家、虚家，不可用瓜蒂散。

刘敏：对伤寒170条理解:本条论述白虎汤证的鉴别及适应症。伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不渴者，宜麻黄汤；渴者宜五苓散。而大渴欲水，无表证者，方可与白虎加人参汤，以散里热。

佳明老师：这里有诸多疑问的，一个指痰，一个指寒。

佳明老师：瓜蒂涌吐祛水。

小芳：热郁于内，阳不外达。

169.伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。

秋玲：对条文169的理解外无大热，“口燥渴”为里有热，热扰心神而心烦。里热太盛，迫津汗出，汗出肌疏，故背微恶寒；本条论述阳明里热太盛津气两伤，当以白虎加人参汤解热生津。

秋玲: 对条文166的理解本条论述胸膈痰实证治及其与太阳中风证的鉴别。“病如桂枝证”,是指发热、恶寒、汗出类似太阳中风证。而头不痛、项不强,微浮之脉仅见于寸部,又不同于于中风证。由于痰饮实邪停滞胸膈,阻碍气机,故胸中痞硬。痰随气逆,故气上冲咽喉不得息。卫气需通过胸中阳气的宣发,才能布散于全身,温养肌肤腠理。而现胸阳由于痰实阻遏,而不能正常宣达,卫气也就不能正常地敷布于外,于是便有恶寒,发热、汗出等证。痰实之邪阻滞胸中,正气欲抗邪外出,故寸脉微见浮象。因此,治疗上采取因势利导的方法,用瓜蒂散吐之。

永芳：诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。

佳明老师：病如桂枝证，但头不痛，项不强，而是胸中痞硬，寸脉浮那么就不是太阳病，寸脉浮，病自上外越，胸中而痞硬，气上冲咽喉而觉得呼吸困难，这是胸中有寒之意，欲吐而不得吐反应，用瓜蒂散吐之，顺应人体之良能。

一萍老师：白虎加人参汤为什么在立夏、立秋前服用？立秋后不可用呢？

梁天：169分析：伤寒表解，故无大热，但入里传为阳明，热伤津液故见口渴、心烦，中医基础理论中说腹为阴背为阳，阳明邪热内盛，熏蒸于背导致汗出所致微恶寒，使白虎加人参汤，里和而表自解。

永芳：170条：伤寒脉浮、发热、无汗若表证不解者不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。由此条可知以上两条的时时恶风与背微恶寒均非表不解。

丽君老师：170条是胃热弥漫，津气两伤。

秋玲：对条文170的理解“伤寒脉浮”,脉浮为表未解,发热又无汗,其表不解“不可与白虎汤”。总得渴欲饮水,他内热有了,提示邪热已由表入里，表证已无，可见“脉洪、或大，大渴欲饮水、心烦”等阳明热的症状，这时候才可用白虎加人参汤。

佳明老师：伤寒，应汗法，而吐下，七八天不见好，热内陷，热结于里，表里俱热，身热感外寒而恶风，大渴，舌上干燥，为津液伤，热盛津伤，白虎加人参汤。

小芳：166条，病如桂枝证，无头痛、项强，寸脉只微浮，说明表证不明显，客于胸中出现欲传里的症候，如胸闷、气上冲等，有“其高者越之”，使邪从口出，用吐法，宜瓜蒂散。

泳章：170:伤寒脉浮，发热无汗，为太阳表证，可以用辛温发汗之法解表，如果表未解，即使里有热，也应该先发表再清里，不可误用白虎汤。只有外无表寒，里热已盛之后才能宜用，白虎加人参汤，清里热。

永芳：168条：伤寒当发汗，误吐下后津液大伤，出现大渴、舌上干燥而烦、大渴欲饮水的里热证，但仍恶风，则外邪还未了，本证属于表里俱热证，宜以白虎加人参汤。

丽君老师：背微恶寒，与太阳表证不解，与少阴虚寒背恶寒不同。

永芳：166条：病如桂枝汤证，即寸脉浮、气上冲胸而言，但非头痛、项强的桂枝汤证。脉浮、胸中痞硬、气上冲不得息乃病于上的胸中寒实证。其高者因而越之，当用吐法宜瓜蒂散。

166 病如桂枝汤，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。

本证胸中痞硬、气上冲咽喉和不得息是其主症,是与桂枝证的鉴别要,点。“此为胸有寒”指出痰实壅遇胸膈是其病机。卫阳出于胸中,肺又外合皮毛,故胸中邪壅,肺卫失宣,使营卫失和,可出现“病如桂枝证”的情况。

春宏老师：条文没说为什么有寒。只讲了当下之证。

梁天：166分析：胸中有寒水，寒郁则使胸阳不利，卫阳之气不利，出现了类似太阳病桂枝证的恶寒、寸脉脉微浮，胸中痞硬，但无水湿上犯，则头不痛，项不强，刘渡舟老先生提出的胸有寒痰机转，气上冲咽喉，那么寸脉也微浮。治疗上《千金》曰：气浮上部，填塞心胸，胸中满者，吐之则愈。与瓜蒂散，以吐胸中之邪。

各位老师、同仁们好，《伤寒论》是一部经典，几千年来塑造了无数名医。书中的每一个条文、每一个方子都意义深远，深入地理解它，都能指导我们临床实践，让我们在临床中能够如鱼得水。为了提高自己的医学水平、造福百姓这一共同目标，今晚我们再次聚在一起，共同探讨书中的每一个条文，以期获得仲师的真传。我们逐条讨论，先讨论 166条，请大家踊跃发表自己的见解。

一萍老师：表里俱热，以“里之热结”为主，热失宣达故见于外者，则时时恶风。若“热结”进一步严重，则可见“无发热”，其“背恶寒（169条）”。若“热结”的程度更加严重，则还可见“脉滑而厥”之热深厥深的真热假寒之象。

永芳：吐法伤津耗液。

钦中医经方学社讨论记录

丽君老师：寒指痰饮，胸有寒是胸膈停痰饮。

利城老师：伤寒，误用吐下后，阴液亏虚，阳热亢盛，内热炽盛，故见口大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，一派阳明里热津伤之症，宜用白虎加人参汤，以白虎汤清阳明里热，以人参滋养津液。里热炽盛，郁结于内，不能外达，则外可见恶风甚至恶寒、厥逆之症。

小芳：168条，有大渴、口干多饮、心烦，为热结也，属阳明，但因吐下后伤津气，故恶风，予白虎加人参汤清阳明热兼益气敛津。

梁天：170分析：伤寒表不解，发热无汗当以汗解，因未传里或里热未造成耗伤津液，故不能予白虎汤。但若伤寒表已解或较轻，又见心烦、口渴，阳明热甚者，当以白虎加人参汤。

佳明老师补充：伤寒表解陷入于里，而外无大热，里热津液耗损用白虎加人参汤。

主持人：黄大春老师

佳明老师补充：外寒内热，并不是少见。特别是里热盛而至神昏，而有恶寒怕冷的出现。

梁天：168分析：这条其实在临床上很常见，太阳表不解，或是误用吐法、下法，表邪入里化热，合为阳明，此时表里俱热，热甚津伤，故出现烦渴，使用了白虎汤清热生津的基础上，加人参以益气生津。

本文由大春老师整理，谢谢大春老师！

参与者：林佳明老师、高一萍老师、林利城老师、梁天、符英、刘敏、陈小芳、陈青、许永芳、覃秋玲及诸位同仁（不一一列举）

秋玲：对条文168的理解太阳病当以汗解，而反吐下，皆属误治。吐下后，致里虚，邪热内入而结于里,热邪甚蒸于外，表里俱热。汗多津液损伤则“舌上干燥而烦，欲饮水”，同时导致肌腠开放而恶风。提示伤寒吐下后热结在里，热盛而津伤，应与白虎加人参汤，除热生津。

泳章： 168：伤寒误下误吐之后，病情未解，从表入里化热，热入阳明，热盛汗出伤津，则腠理开泻，故见时时恶风，阳明津液耗伤，故干燥，大渴，邪热扰心，出现心烦，欲饮水数升说明津液大伤，当用清热益气生津之法，宜白虎加人参汤。

春宏老师：166条：“证如桂枝汤”，是说证候象桂枝汤证，但不是。那是什么证？是胸中有寒。“气上冲咽”是人体生理欲祛寒从上吐出的表现，但没吐出来。用瓜蒂散顺应人体生理之祛病规律，将寒从上吐出。顺应人体生理之祛病规律，是仲景师治病大法之一，不仅此处用，还有很多处也用此大法。例如项背强几几，是人体生理欲祛邪从项背而出，但没出去，用葛根帮个忙呗，放邪出去。

一萍老师：亡血家，血惯上逆，不可与也。

170.伤寒，脉浮，发热，无汗，其表不解者，不可与白虎汤，渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。

刘敏：对伤寒166条理解:病如桂枝，应有发热、汗出、恶风、鼻鸣、干呕等表现。现症头不痛，项不强，则非太阳中风。未经汗下而胸中痞硬，其气上冲，非桂枝证。病机在胸中痞硬，痰食停滞，肺气不利，痰随气逆，故见气上冲咽喉，呼吸困难。寒邪结而不散，胃阳抑而不升，故成此痞，用瓜蒂散涌吐胸中痰食之邪。

陈青：“病如柱枝证”,是说明患者具有恶风发热，自汗出，脉浮等症状,很像太阳中风的桂枝汤证。然而其人头不痛、项不强,浮脉仅见于寸部，则知此非真正的太阳中风证。

小芳：170条，鉴别表证与里证的用药，有表证当先解表，不可清里。即使有里证了，还需辨别有没有兼杂表证，方可清里，以免虚虚实实。

时间：2017年12月19日20：:0-21：00

刘敏：伤寒169条:无大热者，为身无大热也。是相对而言，应仍有发热。口燥渴心烦者，当作阳明病；然以背微恶寒，为表未全罢，所以属太阳也。用白虎汤和表散热，加人参止渴生津。

章凝老师：有的注解说寒可以解释为痰。

丽君老师：无大热是表无大热，里热太盛。

大春：诸位老师，对瓜蒂散及白虎加人参汤的解读别开生面，对其病机、适应症、禁忌症的理解更是入木三分，真是生动而活泼！鉴于时间关系，那今晚的讨论到这里就告一段落了，非常感谢各位老师、同仁的踊跃发言，我们期待下一次的讨论，也期待有更多的老师无私分享自己的知识（中医、养生、传统文化），生活因为分享而美好。谢谢大家！

一萍老师：表里俱热，以“里之热结”为主，热失宣达故见于外者，则时时恶风。若“热结”进一步严重，则可见“无发热”，其“背恶寒（169条）”。若“热结”的程度更加严重，则还可见“脉滑而厥”之热深厥深的真热假寒之象。

刘敏：对伤寒168条理解:伤寒若吐、若下后，七、八日不解，以致热结在里，时汗恶风者，结热在表未解也；大渴舌上干燥而烦，欲饮水数升者，结热在里已彰也。故曰表里俱热，宜白虎加人汤主之。以白虎能外解肌热，内清里热也。加人参者，因汗吐下后，津亡气弱，借此以益气生津。

春宏老师：其实服药之后，瓜蒂散也随呕吐和邪同出。

佳明老师：后一条也能说明，恶风寒并不是表证。