李仁昌记录（我的中医人生,3月份）

伤寒18、喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳。

我的中医人生（41）

太阳伤寒误下，致使中阳受损，虚寒内生，表邪内陷化热，郁于胸膈。以栀子干姜汤为治，可知本证尚有下利、腹痛等症状。治宜清上温下，寒温并用。栀子苦寒，清胸膈郁热以除烦；干姜辛热，温中焦阳气而散寒。

新加汤：桂枝三两(去皮)，芍药四两，甘草二两，炙，人参三两，生姜四两(切)，大枣十二枚(擘)。上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，温服一升。

伤寒原文39、伤寒、脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。

今天现场辨方，患者辩证为“不寐-上热下寒”，治以和解少阳，清上温下，林老师用了柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减。患者以甲减来院就诊，以病定方当用气血补益之剂。然而经过详细问诊、查体，却应以和解少阳之剂，比较既往教材的使用，在打好相应的中医入门基础后，对临床应用的辨证论治应该引起自己的反思，病人病情不会按教材上一致，方药使用也应该多方面思考，不可以病套方。

李仁昌 2017年3月26日

上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗。

李仁昌 2017年3月1日

“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”

膀胱蓄水证成因有二：一是太阳病治法不当，导致表邪不解，邪气循经入腑，干扰膀胱气化功能；二是太阳表证期间，由于太阳之气抗邪于表，膀胱气化功能降低，此时饮水过多则导致水液内留，继而抑制膀胱气化功能。

李仁昌 2017年3月15日

147、伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。

李仁昌 2017年3月9日

我的中医人生（53）

李仁昌 2017年3月6日

今日读郝万山对桂枝汤的讲稿，其中有言“仲景用桂枝汤，以水7升煮取3升，每次服一升这就是一服。每次服用的药量，也就是一次治疗量，实际上是全方药量的三分之一。”原方中却有“半日许，令三服尽”，如果把原方拆分开来，一服而效果未到，会令患者半日内需再煮一剂、二剂，患者一般会有不解，会嫌麻烦，会降低依从性，从而影响治疗效果。所以我觉得，药还是要按原方开，或许会有浪费、药量大之嫌，但能在患者来一次、煮一次而解决问题，才是真正的体现疗效，才能真正的让更多人重新相信中医那脚踏实地的实力。

初诊2月14日，以失眠5年来诊，夜间多10点上床睡觉，难入睡，甚则彻夜未眠，心烦易怒，善叹气，伴双侧颞部隐痛，双下肢冰冷，舌淡红苔微黄，脉弦细。腹诊：腹软，腹肌浅薄，腹直肌周边痉挛，脐四周可触及明显硬结，悸动明显。林师辩以“不寐，肝郁血虚”，治以疏肝解郁，养血健脾”，投以逍遥散 四物汤加减，拟方：当归20g、白芍30g、柴胡15g、茯神30g、甘草20g、白术20g、川芎15g、熟地60g、肉桂6g。执5剂，日一剂，水煎服。

伤寒43、太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。

李仁昌 2017年3月7日

桂枝辛温，甘草甘温，两药合用，辛甘化阳，养心定悸，作为伤寒论中温养心阳最基本的方剂。伤寒论中，补心阳用桂枝甘草；补脾阳用甘草干姜；补肾阳用干姜附子；散肝胃寒邪用生姜吴茱萸。这些药物组合在几千年的中医发展中一直广泛应用，学习伤寒论，认识这些药物组合，临证应用才可得心应手。

我的中医人生（34）

我的中医人生（42）

我的中医人生（40）

口干1月余，口干而不欲饮水，四肢觉冷，头晕无头痛，无汗，小便次多，便量多而清，淋漓不尽，大便干结，舌淡红少苔，脉浮弦。林师辩以阳不化气之证，水湿内盛，膀胱气化不利所致。水蓄不化，郁遏阳气，气不化津，故有无汗、津液不得上承于口，故口渴欲饮；水饮上犯，阻遏清阳，则见头晕、四肢觉冷；膀胱气化失司，水蓄不化，则有小便清长、尿频。林师治以利水渗湿，温阳化气，投以五苓散原方，拟方为：猪苓20g、白术50g、泽泻24g、桂枝9g、茯苓15g。服三剂而病症除之大半。

我的中医人生（38）

我的中医人生（44）

李仁昌 2017年3月8日

太阳伤寒证，以麻黄汤发汗解表、宣肺平喘为治法，然而如今用麻黄发汗，量取伤寒论原方，效果却不理想。原因有三：1、古代以鲜品入药，辛温之性较烈，发汗力亦强；2、本地所用麻黄皆由北方采摘运输而至，有效物质挥发、改变较多；3、野生环境改变，多有人工种植，经济利益驱使，量多为佳，效力其次。

《伤寒杂病论》以两证开篇，知常达变，熟读两证非常重要，之后所讲的病证变化、方药调整多由此开始。

桂枝加厚朴杏子汤 7味桂枝三两(去皮)，芍药三两，甘草二两，炙，生姜三两(切)，大枣十二枚(擘)，厚朴二两(炙，去皮)，杏仁五十枚(去皮尖)。

因头晕头痛3天来诊，既往有冠心病，外院曾建议行冠状动脉支架植入，患者未同意，近3天因担心自己病情，夜间不能入睡，出现头晕头痛，肢体乏力，偶有胸闷，口干，舌红，苔厚腻，脉弦细。入院后投以酸枣仁汤加减，拟方：酸枣仁15g、知母15g、茯苓20g、川芎10g、浮小麦160g、女贞子20g、远志15g、柴胡15g、乳香10g、牛膝20g。执两剂。患者服药后睡眠较前改善，仍有头晕，四肢无力较前改善，遂继续予原方继进。

我的中医人生（54）

今日读王幸福医案，其中有讲治疗痛风验方，医案中患者唯有足肿痛，舌淡苔白，脉浮滑，余无他症。投以桂枝芍药知母汤合猪苓汤加减，药味为：桂枝12g、白芍15g、知母30g、防己15g、苍术12g、制附子6g、麻黄10g、甘草15g、土茯苓60g、猪苓15g、泽泻30g、滑石30g、乳香10g、末药10g、丹参30g。《金匮要略》原文有：诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。此医案中特别指出要土茯苓、滑石粉重用。

患者久泄至脾气虚，故有食欲不振，脾气不固，湿邪郁滞而见易泄，脾主四肢则有四肢乏力、消瘦，面色萎黄。治宜健脾益气，渗湿止泻。

李仁昌 2017年3月27日

我的中医人生（46）

李仁昌 2017年3月21日

医案中与中医内科学所记载方药不同，治法立意亦相左，临证用药尚须讲究辨证论治，他人经验要吸收，更要据病情而下药。在此积累起来，日后可借鉴。

方剂的君臣佐使毕业后被慢慢地遗忘，读完该段落才发现古人组方的严谨，用药的精细，其中可以借鉴学习的地方十分丰富。

我的中医人生（49）

李仁昌 2017年3月11日

中医药材没有统一标准，每批货效力不一，中医既要学会辨证论治，还要学会对中药的辨别鉴定。

复诊2月28日，原症状较前明显改善，夜间入睡容易，清晨4、5点仍有易醒，白天精神较前明显好转，仍善叹息，腹诊：患者腹直肌仍有紧张，但无初诊时痉挛，结节消退明显。复以原方，加重柴胡至30g。

李仁昌 2017年3月29日

李仁昌 2017年3月12日

李仁昌 2017年3月28日

当时患者曾在当地门诊求医，投以桃红四物汤，腰椎间盘突出症用活血化淤是常理，我也是同意的。但是效果一直不明显，后来吃了林师的药后就明显好转了，没有再来复诊过。

因反复腹泻1月来诊，每次腹泻发作都到药店买保济丸、蒙脱石散服用，服药后可短暂缓解却病情反复。症见：食欲不振，肠鸣，腹痛腹泻，四肢微冷、乏力，形体消瘦，面色萎黄，舌淡苔白腻，脉细。投以参苓白术散加减，拟方：党参15g、白术15g、茯苓20g、炙甘草10g、薏苡仁20g、山药20g、莲子15g、白扁豆15g、砂仁6g、桔梗10g、干姜6g、佛手10g、黄芪15g。执三剂。

李仁昌 2017年3月24日

两条原文都是讲大青龙汤的证治，皆有寒湿闭塞肌表，阳郁化热的特点，此方为《伤寒论》中麻黄用量最大的，《伤寒论》多以北方人为参考，本地所处地理位置偏热偏湿，常人腠理多无北方人密闭，用此方治疗湿郁化热十分常见，但是在使用该方时麻黄用量需合理调配，过汗容易至亡阳。

伤寒原文62、发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。

李仁昌 2017年3月25日

我的中医人生（47）

黄某，女，43岁

我的中医人生（37）

李仁昌 2017年3月22日

李仁昌 2017年3月4日

今天伤寒讨论的时候说到以病定方的问题，这是我们在中医临床里比较容易犯的错误，这也是跟师学习以来对我最大的感触。以前学习中医内科学，先分脏腑，再分病种，再对应方药。如此套路下来，使中医变得容易很多，但是中医本身强调的辩证论治却没有得到很好的体现。

黄某，女，78岁

肉桂，一种主产于广西的药材，常作为香料在烹饪时使用，是药食同源的典型代表。其性大热味辛甘，归脾、肾、心、肝经。具有补火助阳，散寒止痛，温经通脉的功效。肉桂善补命门之火，为治命门火衰的要药。当虚阳上浮时，肉桂常与五味子、牡蛎等药同用以引火归元，其常用剂量在3～5g。

伤寒原文38、太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。

李仁昌 2017年3月5日

苦参，【性味归经】苦，寒。归膀胱、心、肝、胃、大肠经。具有清热燥湿，杀虫，利尿的功效。《本草纲目》记载“治肠风泻血，并热痢”。本地湿热之气较重，湿热下痢的患者也多，故苦参经常出现在相关的药方中。苦参外用尚有燥湿止痒的功效，连续几天用足光散泡脚除脚臭，其中就有苦参在内，泡完脚后效果明显，以前洗澡前脱下的袜子总是有点湿，现在基本没有脚汗的痕迹。苦参外用常在30g以上，多与荆芥、百部、蛇床子、地肤子、枯矾等药材同用，可治疗皮肤瘙痒、疥癣等皮肤疾病，效果显著。

昨天买了盒生山楂，感觉不是一般的酸，每一口都伴随着额头紧皱。在执业医师考试的备考书籍里面，山楂是个常考药物。山楂既是消食药，又具有行气散瘀的功效，能通行气血、化瘀散结而止痛。通常用于产后瘀滞腹痛、经闭、痛经及瘀滞胸胁痛等，执业医师考试里面常考的就是山楂的行气散瘀的功效，目的也很明确，让我们在平时用药时不仅要记住它的最主要功效，药物兼备的其他功效也要熟记在心，灵活有效的运用药物。

我的中医人生（28）

宁秀华，女，44岁

李仁昌 2017年3月10日

葛根在此方中有三个功用：1、升阳发表，助桂枝汤发表解肌；2、疏通经脉，祛除经脉中的邪气；3、升津液，起阴气，鼓舞阳明津液的布达，滋津润燥，以缓解经脉的拘急痉挛。

浮小麦，具有止汗、益气、除热之功，大量浮小麦还具有养心安神之效，如甘麦大枣汤，可用治脏躁。

2017年2月22日

64、发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。

患者风邪犯肺，却因解表不彻，故有咽痒咳嗽；外邪与正气相争，故见轻微发热；治以理肺止咳，微加疏表。故以止嗽散加减。

伤寒80条:伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。

今天是24节气中的惊蛰，原指春雷将蛰伏的蛇虫惊醒，进入新的生命循环之中。此时春雷阵阵春雨绵绵，鸟兽交尾，蛇虫启蛰，草木萌动，沉睡了整个冬天的世间万物重新迸发出活力。因为雨水和温度的上升，此时田间开始春耕，树木的生发之意蓬勃，所以国家的植树节定在每年3月12日。晋代陶渊明有诗为“促春遘时雨，始雷发东隅，众蛰各潜骇，草木纵横舒。”

妇人产后身痛不休，多有产程长，汗出过多的病史，这应该是发汗后，损伤营血，致肌肤筋脉失养，不荣则痛。

我的中医人生（50）

李仁昌 2017年3月40日

太阳病，以太阳伤寒和太阳中风两个主要类型，两者都有发热、头痛、恶风寒为特点。伤寒证以卫阳被遏，营阴郁滞，无汗而喘，脉紧为特点，因表闭无汗又称表实证，以麻黄汤发汗解表，宣肺平喘为治。中风证以卫阳不固，营阴失守，汗出，脉缓为特点，因汗出伤营又称表虚证，以桂枝汤解肌祛风，调和营卫为治。

我的中医人生（31）

14、太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。葛根汤：桂枝三两、芍药二两、葛根四两、甘草二两、生姜三两、大枣十二枚。

我的中医人生（52）

我的中医人生（32）

李仁昌 2017年3月18日

李仁昌 2017年3月16日

莫某某，女，78岁

头晕1月来诊，偶有眼花，无视物旋转，无恶心呕吐，伴口干口苦，恶寒恶风，喜饮温水，纳寐可。舌淡苔薄黄，左寸脉浮弦，右寸脉沉弦。林师辨以太阳少阳合病，投以桂枝柴胡汤。拟方：桂枝20g、白芍15g、生姜10g、大枣10g、甘草10g、柴胡15g、黄芩10g、党参15g、白术20g、茯苓30g、天麻20g。执三剂。

我的中医人生（45）

我的中医人生（27）

方中以桂枝汤养营血益卫气，加用芍药至四两、人参以增强滋养营血，重用生姜宣通血脉。治疗因营血不足的痛症多可以此方为基础。

辨以风邪犯肺，投以止嗽散加减，拟方：桔梗、百部、紫菀、白前各15g、陈皮10g、荆芥10g、防风10g、甘草10g、浙贝母12g、天花粉10g、杏仁12g，执三剂。

十枣汤，方剂教材中以甘遂为君药，大戟、芫花为臣药，大枣为佐药。然而今天读郝万山的伤寒讲稿时，却以大枣为君药，方中以大戟、芫花、甘遂三个泻下逐水猛药，攻城陷阵，直下肠胃，可谓将军之猛；用甘缓药物驾驭猛药，使水饮缓缓排出，让药效作用缓和，持续时间长。用大枣来驾驭其他三味药，所以大枣才是君药。并举例韩信与刘邦讨论各自能统兵多少的历史典故来例证。

李仁昌 2017年3月23日

滑石粉，【性味归经】甘、淡，寒。归膀胱、肺、胃经。具有利尿通淋、清热解暑的功效，外用常用于清热收湿敛疮。《本草纲目》记载“疗黄疸，脚气，吐血，金疮出血，诸疮肿毒”。近来用足光散泡脚除脚臭，其中就含有大量的滑石粉，使用效果很好，近半年来的脚汗、脚臭得到了很好的改善。平素里月龄不大的婴儿臀部容易长湿疹，本地都喜欢买滑石粉回去涂，治疗效果亦非常乐观。

我的中医人生（48）

李仁昌 2017年3月13日

陈某，女，48岁

我的中医人生（51）

我的中医人生（36）

我的中医人生（43）

三丫苦，本地特有的中药材。教材里写着具有清热解毒、祛风除湿、散瘀止痛的功效。用于外感疫气，并可预防感冒。本地至今三月三都会上山采新鲜三丫苦回来，用于挂在房门上，或者煮艾叶米糕时放入适量三丫苦。以前觉得只是个形式而已，现在看来却饱含民间的医学用药经验。农历三月三时，恰逢本地寒热交替反复、空气湿度大的时刻，时疫感冒最易发生，此时用三丫苦悬挂、煮水服用，恰能起到很好的预防作用。

李仁昌 2017年3月17日

封某，男，37岁

患者行经络推拿，至外邪袭表，可见无汗、身痒，内有热，而见心烦、难入眠。当用麻黄连翘赤小豆汤解表散邪，清热利湿，加用清心火药物以除烦。

以腰痛伴右下肢麻木2月来诊，前医投以桃红四物汤，症状未见缓解，CT提示腰4/5椎间盘突出，腹诊：腹软，按压脐周可有气从脐上顶冲，自觉胸部、咽喉不适，气上冲胸，脐正中可触及结节。舌质淡红，边有齿痕，苔薄水湿滑，脉沉细。林师辩以“腰痛，寒湿腰痛”，治以“温脾胜湿”，投以肾着汤加减，拟方：干姜15g、白术30g、茯苓20g、甘草20g、制附片10g、大黄15g、苍术30g。

以咳嗽2月来诊，证见咽干咽痒，咯痰不爽，轻微发热，偶有鼻塞，小便清长，舌淡，苔薄白，脉细。

自汗，很常见的症状，常常不合并其他的外感或内伤症候，尽管不是“病”，却让来诊者很困扰，汗多时甚至影响工作和生活。伤寒论53条原文讲“病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。”卫气不共荣气谐和，在外的卫气失于固护开阖，以致腠理疏松，营阴外泄而自汗。用桂枝汤解肌祛风，滋阴和阳，调和营卫，使其发汗，可使卫阳复其卫外之职，营阴内守，营卫相和，故汗出而愈。

我的中医人生（39）

两条原文中的方药是相同的，但是立意却不同。前者为喘家新感，用此方治太阳中风为主兼治宿喘，是急则治标。后者为表不解兼喘，用此方治桂枝汤兼证，是表里兼顾。这在我们临床中的方药加减变化有很大不同，前者在此方基础上常需益气健脾以养肺金，常加黄芪、党参等；后者则在此方基础上多需祛邪发表，常加防风、前胡等。在使用伤寒经方的同时，药味的加减不能死守原方，更要多辨证论治，以求更好效果。我的中医人生（35）

李仁昌 2017年3月3日

我的中医人生（55）

李仁昌 2017年3月20日

我的中医人生（33）

而此方在加减化裁后可用于治疗颈椎病、落枕、肌肉损伤等证，其化裁加减的方向和思路基本可以从葛根在此方的功用上进行；升阳发表可加黄芪，疏通经络可加防风、荆芥，升津液可用天花粉。

此类病人并不少见，且易为老年患者多，我曾有按中医内科学辩证为肾气虚，但是林师并未使用补肾气的方剂，而使用了五苓散，效果证明林师是对的。实践是检验理论的重要方法，广泛的参阅他人的理念才会更加充实自己。

不知不觉已经跟师有半年了，要告别跟师的生活一段时间，回肿瘤科学习新的知识了。半年来我们接触了阴阳九针、黄帝内针、复诊、六经辩证等等，以前几乎没有听说过的东西。背过内经、背过伤寒，尽管基本没有记得多少条文，但是还是不明觉厉。接触了很多的中医入门基础知识，发现以往懂得太少，看了一些自己都不赞同观点的中医论述，最后发现尽管那些敢否认完各个中医大家观点的作者，就是不敢否认《伤寒论》原著。各个大师讲伤寒各不相同，我想，读多几个人的观点也会有自己的观点，这是下一步要做的了。

我的中医人生（29）

一患者因用含有细辛、红花制剂推行背部经络后出现全身瘙痒、起疹，疹淡突出皮肤，按之不退，伴见心烦，夜间难入睡。舌红，苔薄黄，脉弦。林师投以麻黄连翘赤小豆汤，去杏仁，加用桑叶、石膏清热润燥，黄芩、淡竹叶、灯芯草祛心火。

李仁昌 2017年3月19日

我的中医人生（30）

李仁昌 2017年3月2日

262、伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。

患者既往无高血压病史，有太阳、少阳两经之证，邪气循经上犯，致清窍受蒙，故有头晕。邪气日久不除，易伤脾气，故加茯苓、白术以更护脾气；加天麻以平抑肝阳、祛风通络以通清窍。

“春雨惊春清谷天，夏满芒夏暑相连。秋处露秋寒霜降，冬雪雪冬小大寒。”二十四节气中又迎来了“春分”，春分有竖蛋的习俗，以前大学的时候，山西来的同窗在春分的时候就会请大家伙吃鸡蛋，还要搞竖蛋的游戏。竖蛋就是把生鸡蛋竖立起来，且鸡蛋不能破，结果没有人能竖起来…南北习俗差异大，南北中医的理念也存在差异，学习中医的时候参详异地的理论往往可以有很好的收获。北方干燥，治疗秋燥是他们的长处，南方湿气重却也有干燥的时候，燥邪犯肺南方医生的治疗经验没有北方的丰富。这时候借鉴经验就显得很重要了。

罗某，男，40岁