倪海厦伤寒论笔记（三四七,辨少阴病脉证并治,第317条,通脉四逆汤）

张仲景用寒来辨证，用热药下去，把阴寒的症状去掉。重用干姜就是通脉四逆汤，干姜减一半就是四逆汤。

这个通脉四逆用三碗水煮成一碗半，做两次吃完，如果脉就慢慢的出来了，说明里寒在慢慢的化掉，这个病就能治好。如果是看到面赤的，我们还是要想办法去救他，加九根葱白，葱白是白色的入肺，辛辣也是入肺，那能不能用大蒜呢？当然是不行，因为葱白是管状，象气管一样，中医就是取象。为什么是九根葱白，因为九是阳之极，这个人已经寒到极点了，当然要用阳之极。如果有肚子痛，就把葱去掉加芍药；如果病人有恶心，就加生姜，这个时候就是生姜和干姜同用了；如果喉咙痛，把芍药拿掉，加桔梗，桔梗是治疗喉痛很好的，但是桔梗最主要是化痰；如果病人下利止了，脉还是不出来，就去桔醒加人参，这主是告诉我们这个病人是虚证，桔醒是去痰，但不补虚。利止了，但是脉还没有回来，代表里还是很虚的，这个时候就是要加人参来补虚。

少阴会有问题，是因为太阴有问题，这都是阴症，只有在厥阴的时候才会看到寒热并举。因为太阴有寒湿没有好，寒湿越来越盛，就会影响到少阴，心和肾中间寒湿很盛，所以，才会有少阴病。当寒湿堵到心和肾中间的时候，中焦都是寒湿，下利清谷，代表里面很冷，东西不消化，吃下去什么就排什么。这种状况，里面是寒。正常人里面应该是热的，外面是冷的。摸到皮肤上是冷的，里面是热的，这才是正常人。

【原文解释】患少阴病，腹泻，排泄些消化不良的粪便，手足厥冷，脉搏的波动细弱得很，但身上反而不作冷，脸上亦常常发红，这是真寒假热证，无论有无肚子痛、干呕、咽头痛，甚至腹泻稍好而脉搏反而不现了等症状，都可以用通脉四逆汤来回阳救里。

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。

“手足厥逆”手脚的温度是从肠胃来的，脾主四肢。一般人的手脚冷只是手指冷或者是手掌冷，如果冷到手肘，那就很危险了。还有脚冷中介在脚趾头脚掌冷，这还好，如果是冷到了膝盖也是很危险的。手足厥逆，已经冷到手脚和膝盖了，这就是四逆。我们讲的四逆汤就是指的这个四肢厥逆。

人的正中心的地方是心脏搏动和小肠，心和小肠中间有条大动脉，正常心脏的搏动产生的热会下移到小肠。我们知道病人是里寒外热，正常人是里热外寒，现在病人是下利清谷，代表里面是寒冷的，因为寒湿太盛。

甘草（二两，炙） 附子（大者一枚，生用，去皮，破八片） 干姜（三两，强人可四两） 。

“脉微欲绝”手脚厥逆，脉已经很微弱了，里面寒湿很盛，结果反而出现了“身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出者”通脉四逆汤。为什么会有这么多的“或”，“利止”的现象。因为里面寒湿到了一定的阶段以后，寒越来越盛的时候，里面阳已经快绝了。阳快绝的时候，阳往外走，脸上会看到赤色。这个赤色不应该出现的时候出现，比如说，冬天的脸色应该比较暗一点，结果脸色出现红色的，那就是里阳往外走，面色是赤色的。如果我们红润的脸色应该是在夏天的时候看到，这才是正色。这种面色赤是在两颧的地方，这种就不对，里寒很盛，阳快绝的时候，阳往外走。脉不出者，通脉四逆汤。

通脉四逆脉与四逆汤有一点点差异，通脉四逆汤，甘草是二，炮附子生用，干姜是三，如果把干姜减一半，就是一半的四逆汤。重用干姜的时候，就是要温中，里面太冷了。为什么叫四逆，就是里面太冷，血结块，这就是瘀血的来源，就好象冬天河水结冰一样。因为冷才会造成实，血块才会结实。我们用炮附子就是壮里热，只要一热血块就化掉了。

《伤寒论》第317条辨：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”