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这些情况应急诊再灌注(急性冠脉综合征需要新分类)

杨进刚阜外杨进刚阜外2023-10-04 08:21:410

住院期间死亡风险增加5倍,长期死亡风险增加3.67倍。

具体图形请看下图:

54%的患者患有急性冠状动脉闭塞。

9、极高危NSTE-ACS:血流动力学不稳定、心源性休克、药物治疗情况下反复或顽固性心绞痛、致命性心律失常、心梗机械并发症、与NSTE-ACS相关的急性心力衰竭。

血液动力学不稳定、心源性休克、顽固性和/或复发性胸痛或危及生命的心律失常

4、前壁导联T波双向或深倒的T波。

2、在有R波的V1~V3导联中ST段压低。

载: 请标明“中国循环杂志”订阅点击:

四分之一有急性冠脉闭塞,死亡风险短期增加60%,长期增加47%~72%

建议急诊再灌注治疗

III导联ST段抬高,但其他导联并不抬高或V4~V6导联中的ST段压低(但V2导联不抬高),T波直立或终末直立;V1导联ST段高于V2导联。

可能需要立即再灌注的急性完全冠脉闭塞

预后

aVR导联ST段抬高

6、超急期高尖T波。

ACS患者也可能存在非典型ST段抬高的心电图表现,但存在急性闭塞性冠状动脉病变,如de Winter改变(aVR导联ST段抬高)等。

5、J点融入极度抬高的ST段,T波无法识别。

NST-ACS 心力衰竭

近日,心血管导管与介入杂志一篇文章指出,除ST段抬高之外,还有多种心电图变化提示冠脉闭塞,这些患者也可能需要急诊再灌注治疗,其中包括:

左前降支闭塞的可能性高

被认为是STEMI的早期迹象

超急性T波

有Meta分析显示,回旋支闭塞和右冠脉闭塞可能并不总是表现为12导联心电图ST段抬高,进而被误诊NSTE-ACS,而未立即再灌注治疗。

NSTE-ACS患者心电图出现超急性T波提示左前降支闭塞,需要紧急再灌注治疗。

文章指出,估计大约四分之一的NSTE-ACS为急性冠脉闭塞,未及时再灌注治疗增加心血管事件和死亡风险。有研究显示,急性冠脉闭塞患者1年全因死亡风险增加了72%。

非完全性冠脉闭塞,可能需要急诊再灌注

可能与左主干完全或几乎完全闭塞有关

与左前降支的严重病变相关

目前,急性冠状动脉综合征(ACS)的分类主要取决于心电图上ST段变化。因ST段抬高提示急性冠状动脉闭塞,对于ST段抬高型心肌梗死(STEMI)需要紧急冠脉再灌注治疗,而对于非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS),通常不建议所有患者采用紧急冠脉再灌注治疗。

四分之一存在急性冠脉闭塞。有这种心电图模式者死亡风险增加1.3倍

此外,STEMI的心电图也可能会被误诊为NSTE-ACS,并导致延迟再灌注。

7、左室肥厚患者,在3个相邻导联的ST段抬高超过QRS波的25%;或前壁导联反向T波。

越来越多的证据支持,虽然不符合STEMI的标准,但出现上述所示的特殊的心电图变化和/或ACS高危情况的患者,能从紧急再灌注策略中获益。

8、III导联ST段抬高,伴V1导联ST段抬高超过V2导联,V4~V6导联ST段压低伴T波正向。

在ACS患者怀疑有急性冠脉闭塞时,早期管造影和血运重建或许是合适的。

场景

早期有创策略可使心血管并发症减少48%

再比如,Wellens综合征是与不完全冠状动脉闭塞相关的心电图表现,提示严重左前降支病变,75%会发展为急性前壁心梗,需要紧急再灌注治疗。

表 非ST段抬高型急性冠脉综合征可能存在急性完全冠脉闭塞和/或心血管风险增加相关的情况

胸前导联T波双相或深倒T波(Wellens模式)

灵敏度更高的多导联心电图可发现回旋支动脉闭塞。

NSTE-ACS

来源:Zoni CR, Mukherjee D, Gulati M. Proposed new classification for acute coronary syndrome: Acute coronary syndrome requiring immediate reperfusion. Catheter Cardiovasc Interv. 2023, 101(7): 1177-1181.

V1~V4导联的孤立性ST段压低

3、J点压低,V1~V6导联ST段上斜,伴对称性升高的T波,经常有aVR导联ST段抬高1~2 mm。

V1~V6中的J点偏移和ST段上移,具有对称T波升高,aVR中通常有1~2 mm的ST段抬高(de Winter)

另外,有学者提,是否存在冠脉闭塞需要考虑临床状况,如入院时的急性心力衰竭、心源性休克、难治性持续性室性心动过速等。因此,目前的分类并不包括所有可能受益于紧急再灌注治疗的患者。

1、新发左束支传导阻滞。

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