我国老年心衰瓣膜外科发展不平衡（阜外医院侯剑峰等研究）

我国估计有2500万例心脏瓣膜疾病患者，而心脏瓣膜病是心衰最常见原因之一。阜外医院侯剑峰、张帅等进行的研究表明，在我国合并心衰的老年心脏瓣膜病外科手术患者中，风湿性病变仍是最常见的病因，退行性病变所占比例增加。外科治疗数量较少且院内死亡率地区间差异显著。这项研究依托中国急慢性心力衰竭外科注册登记（China-HFSR），分析了2012年1月至2020年12月全国不同地区接受心脏瓣膜手术且合并心衰的≥65岁心脏瓣膜病患者的相关资料。研究显示，9年间，我国七个地区心血管外科年手术量超过100例的109家心脏中心共完成老年心衰心脏瓣膜病外科手术患者2 521例。就病因而言，风湿性病变仍是最主要的病因，但退行性病变所占比例增加，二者分别占37.2%、34.2%。在病因学以及危险因素方面存在显著地区差异。北部地区既往心梗患病率最高，为19.0%，而西南部地区最低，为 1.3%。西南部地区风湿性心脏瓣膜病的比例最高，为 53.0%，而北部地区最低，为25.5%。从心脏瓣膜病变类型上看，最常见的3种瓣膜病变类型分别为二尖瓣反流（60.1%）、主动脉瓣反流（53.8%）、主动脉瓣狭窄（31.5%）。行主动脉瓣置换术 1 597 例（63.3%），行二尖瓣手术 1 506 例（59.7%），主动脉瓣置换术联合二尖瓣手术 609 例（24.1%）。823 例（32.6%）患者同期接受冠状动脉旁路移植术（CABG）。南部地区患者同时接受CABG比例达50%，显著高于其他地区。此外，二尖瓣成形手术的占比达30.0%，接近美国之前所报道的38.3%。但从时间跨度来看，2012~2020 年，我国二尖瓣成形手术的比例并未有显著提高，这提示我国在新术式的推广应用方面仍存在一定不足。

院内总死亡率为 7.0%，术后中位住院时间为13 天。不同类型瓣膜手术患者的预后存在较大差异，单纯主动脉瓣置换术患者的死亡率为3.0%（22/728），二尖瓣手术患者的死亡率较高，为9.9%（89/896）。各地区间患者院内死亡率差异较大，西南部地区院内死亡率最低（2.33%），西北部地区最高（10.11%） 。西南部地区风险因素标化院内死亡率（RSMR）最低（3.34%），北部地区RSMR稍高（5.40%），西北地区RSMR最高（10.95%）。

研究者表示，手术死亡率虽与国际同类研究水平相当，不过当前研究中老年心衰心脏瓣膜病患者的年龄偏小，且LVEF＞40%占入组患者的65.7%。另外，整体治疗数量，也明显少于英美等发达国家。这提示，我国老年心衰心脏瓣膜病患者，大量危重患者未得到治疗。研究者指出，造成这一现状的原因复杂，一与患者对疾病的认知相关，二则心脏瓣膜病起病隐匿，而定期体检仅局限于少数特定人群，导致部分患者无法及时检出。实际上，对于存在外科手术指征的合并心衰的老年心脏瓣膜病患者而言，瓣膜手术安全且远期生存获益良好。而很多患者由于担心手术并发症及不了解手术预后信息，而不采取干预措施。China-DVD 研究就显示，约1/5的老年重度主动脉瓣狭窄患者由于上述原因而选择不采取干预措施。在外科治疗数量与治疗水平方面，我国存在手术需求与地区间发展不平衡的矛盾：在治疗数量上，东部、北部优于其他地区。在治疗水平上，西南部、北部、东部地区优于其他地区，西北部、东北部地区死亡率较高。这与我国各地区经济发展水平较为一致。导致地区间院内死亡率差异较大的原因复杂，不仅有社会经济因素，而且与手术技术和围术期管理息息相关。此外，研究者表示，针对各地区间不同的疾病负担、合并症及治疗现状，寻找造成差异的具体原因以提供预防和医疗质量改进的策略是未来研究工作的重点。