外科迷宫消融房颤（如何避免损伤冠脉,阜外学者心脏解剖总结）

左回旋支沿二尖瓣区走行解剖

标准迷宫Ⅳ手术治疗房颤近远期疗效好，但做好手术需熟悉冠脉解剖走行进而避免相关并发症，而现有解剖学教材对冠脉走行与房室环的精确位置关系的阐述却不足。

而有些术者用射频钳钳夹冠脉静脉窦与三尖瓣隔侧瓣间的组织进行消融，而这引起房室阻滞的概率极大。

当行上腔静脉消融线时，应注意观察窦房结动脉是否走行于上腔静脉后方，避免损伤。

（1）房室结动脉源自右冠主干，走行于三尖瓣隔侧瓣环与冠状静脉窦右心房开口之间，走向房室结。

而P2区瓣环附近则较少有冠脉血管走行，较为安全。P3区瓣环附近可能会有来自右冠的左心室后支走行，与瓣环的毗邻关系不确定，在该区消融时，同样存在一定风险。术前行冠脉CT 或造影进行冠脉评估至关重要。

（4）左回旋支沿二尖瓣瓣环水平走行时，在 L1 区时多走行于二尖瓣瓣环的心房侧，二尖瓣的 L2 区瓣环为无血管区，L3 区瓣环有右冠来源的分支血管，但与瓣环的走行关系变异较大。

研究主要发现如下：

研究者指出，为避免消融线与三尖瓣瓣环间的电学间隙残留以及右冠损伤，可充分游离右冠，使双极钳在右冠下完成房间沟到三尖瓣瓣环的消融线，这可能是最好的策略。

许多术者在进行三尖瓣瓣环处消融时，选择行下腔静脉三尖瓣峡部消融，但若消融过于接近冠脉静脉窦开口，可能会损伤房室结动脉，造成房室阻滞的风险。

窦房结动脉起源于右冠主干时，进行右心耳消融时，应避免右心耳尖与三尖瓣瓣环间的消融，以免损伤窦房结动脉。当起源于左冠脉时，通常走行于左心房顶，在进行左心房顶消融时要注意避免损伤该血管。

房室结动脉及窦房结动脉走行

游离右冠状动脉，双极钳在右冠状动脉下完成房间沟到三尖瓣瓣环的消融

中国医学科学院阜外医院樊红光、阜外医院深圳医院高进等对接受心脏移植的16例患者的心脏进行了解剖，并观察了与标准迷宫Ⅳ手术相关的冠脉走行、与房室环的毗邻关系以及房室结动脉和窦房结动脉的走行。

研究者强调，右心房的消融术式应尽量按照标准迷宫Ⅳ的径线进行，自行改良消融径线应当慎重。

注：3A：房室结动脉起源于右冠，沿冠状窦开口与三尖瓣隔瓣环（蓝色虚线）间肌肉内走行滋养房室结；3B：窦房结动脉起源于右冠，沿右心耳与三尖瓣瓣环间走行，走向上腔静脉；3C：窦房结动脉起源于左回旋支，于主动脉下方，沿左心房顶向右侧上腔静脉后方走行。右冠：右冠状动脉；左冠：左冠状动脉

右冠状动脉沿三尖瓣区走行解剖

（2）窦房结动脉如自右冠发出，经常会走行于右心耳与三尖瓣瓣环之间。如果窦房结动脉源自左冠状动脉，则经常会走行于主动脉根部后方的左心房顶处。

研究还观察到，二尖瓣瓣环 P1 区附近有左回旋支走行，且位于二尖瓣瓣环的左心房侧，因此在行左心房消融时，较易为射频消融钳损伤，应注意避免损伤。

研究者指出，充分认识并掌握这些规律，可有效避免迷宫Ⅳ手术中消融线路损伤冠状动脉，提高手术的安全性，防止术后并发症的发生。

研究者发现，冠状动脉在房室沟走行时，与房室环之间的空间毗邻关系是有规律可循的。

注：5A~5C：左回旋支沿二尖瓣后瓣（蓝色虚线）水平走行时，在 L1 区时多走行于二尖瓣瓣环的心房侧，L2 区瓣环为无血管区，L3 区瓣环有右冠状动脉来源的分支血管。L1：P1 区的中点；L2：P2 区的中点；L3：P3 区的中点

（3）右冠沿三尖瓣瓣环走行时，沿三尖瓣前叶瓣环处时多数走行三尖瓣瓣环的心房侧，至后叶瓣环处时平三尖瓣瓣环水平。

注：4A~4C：右冠沿三尖瓣瓣环（蓝色虚线）走行，在 R1、R2 区走行于瓣环的心房侧，至后叶瓣环处时平三尖瓣瓣环水平。R1：右心耳；R2：右心耳与前后叶交界的中点；R3：前后叶交界处；右冠：右冠状动脉