评估PCI术后残余病变模式，有新范式！JACC介入子刊发表中山医院与阜外医院合作研究

经皮冠脉介入治疗（PCI）术后残余病变与不良预后相关，然而目前仍缺乏客观工具系统性评估术后残余病变模式（弥漫程度、狭窄严重程度等），且残余病变模式的临床预后价值还不清楚。

近日，复旦大学附属中山医院葛均波、中国医学科学院阜外医院徐波等在JACC心血管介入子刊发表的研究显示，利用PCI术后的定量血流分数（QFR）回撤曲线，可以从功能性弥漫程度和局部严重程度两方面客观定量残余病变模式。更重要地是，该功能性残余病变模式与术后2年的临床事件相关[1]。

与既往研究仅关注残余病变总体负荷且缺乏客观定量指标不同，本研究率先提出了生理性残余病变模式的概念，即利用PCI术后的QFR回撤曲线定量分析残余病变两维特征：

（1）基于QFR的回撤压力梯度（pullback pressure gradient, QFR-PPG），评估残余病变生理性弥漫程度；（2）瞬时QFR变化（dQFR/ds），评估残余病变局部严重程度。

与目测评估相比，这一客观定量评估改变了约50%血管术后残余病变模式结果，且客观定量的生理性残余病变模式与术后2年不良预后相关，而目测评估无预后价值。

图1 术后二维残余病变模式评估

该生理性残余病变模式概念的提出，为支架术后功能学检查优化PCI治疗提供了更多客观评估工具。

Joo Myung Lee教授撰写同期述评指出“血运重建的目的不仅是解除造影狭窄，还在于解决心肌缺血，提高患者预后。为实现这一点，疾病模式的二维特征将提供额外的数据，以更好地选择PCI获益患者，改善术后即刻功能学结果，并提高术后患者的整体临床预后。”

2019年，比利时学者发表在JACC上的文章[2]，首次提出PPG这一新概念，即通过对血流储备分数（FFR）测量过程中获得的回撤压力曲线进行提取和分析，从而获得的新指标。

FFR-PPG被证实可定量斑块的分布，反映病变的生理性弥漫程度，可分为：生理性局灶病变模式（高PPG值）和生理性弥漫病变模式（低PPG值）。

随后，中山医院-阜外医院团队利用计算冠脉生理学工具（QFR），开展了系列研究，一举奠定了QFR-PPG的临床应用基础。

2021年初，该团队发表在JACC介入子刊上的Research Letter，首次证实通过QFR压力回撤曲线计算PPG的可行性[3]。该研究团队回顾性分析PANDA III试验入组2,348例患者的造影影像及QFR压力回撤曲线，完善了术前和术后QFR-PPG数据，建立了当前国际上最大规模完整的QFR-PPG评估队列，并开展了QFR-PPG相关临床应用研究。

针对生理性缺血血管（QFR≤0.80），基于术前QFR-PPG评估发现：（1）接受PCI治疗血管中，存在生理性弥漫模式（低PPG）的血管预后显著更差，且QFR-PPG是2年不良预后的独立危险因素；（2）针对具有生理性弥漫模式（低PPG）血管，接受PCI治疗的临床结局与药物保守治疗相当[4]。

图2 术前QFR-PPG临床价值研究

进一步研究发现，针对PCI术后已解除生理性缺血的血管（术后QFR>0.80），术前PPG评估提示存在生理性弥漫病变模式（低PPG）的血管预后显著较差。相比于仅纳入传统危险因素的预测模型，整合了术前PPG评估和术后QFR评估的预测模型可显著提高模型预测能力，更精准地反映患者的预后分层[5]。

图3 术前PPG结合术后QFR优化危险分层

基于前期QFR-PPG三项队列研究，该合作团队系统性地探究了PPG在冠脉血运重建全程中的应用价值，为未来开展前瞻性随机对照试验奠定基础。

参考文献

[1] Dai N, Zhang R, Yuan S, et al. Prognostic Implications of Quantitative Flow Ratio Derived Physiological 2-Dimensional Residual Disease Patterns after Stenting. JACC Cardiovasc Interv. 2022.

[2] Collet C, Sonck J, Vandeloo B, et al. Measurement of Hyperemic Pullback Pressure Gradients to Characterize Patterns of Coronary Atherosclerosis. J Am Coll Cardiol. 2019;74(14):1772-1784.

[3] Dai N, Hwang D, Lee JM, et al. Feasibility of Quantitative Flow Ratio-Derived Pullback Pressure Gradient Index and Its Impact on Diagnostic Performance. JACC Cardiovasc Interv. 2021;14(3):353-355.

[4] Dai N, Zhang R, Hu N, et al. Integrated coronary disease burden and patterns to discriminate vessels benefiting from percutaneous coronary intervention. Catheter Cardiovasc Interv. 2022;99(1):E12-E21.

[5] Dai N, Yuan S, Dou K, et al. Prognostic Implications of Prestent Pullback Pressure Gradient and Poststent Quantitative Flow Ratio in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. J Am Heart Assoc. 2022;11(11):e024903.

转载：请标明“中国循环杂志”很多疑难复杂病例,一个医生一生也只能见到一次