因激素变化（女性血脂应全生命周期管理）

作者指出，既往血脂相关临床试验中男性比例过高，今后应增加女性比例，这对于明确血脂管理的性别差异很重要。

转载：请标明“中国循环杂志”很多疑难复杂病例,一个医生一生也只能见到一次

对于绝经期女性，之前中国医师协会心血管内科医师分会女医师工作委员会发表的绝经期女性的血脂管理共识建议：

（8）对于ASCVD的低风险人群，应权衡风险与获益，谨慎使用他汀进行一级预防，避免他汀类药物滥用。

在9~11岁、17~21岁以及之后每隔5年，进行非空腹的总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）筛查。

来源：Jyoti Sharma, Jan McAlister, Niti R. et al. Evaluation and Management of Blood Lipids Through a Woman's Life Cycle. Journal Pre-proof, Available online 13 March 2022

（6）现有临床证据支持，他汀类药物可用于绝经后女性的动脉粥样硬化性疾病（ASCVD）二级预防，以及高危人群的一级预防。

过早初潮（11岁或之前）与心血管风险因素增加有关，包括中老年期血脂水平不理想以及心血管疾病风险增加。

（1）与年龄相同但没有绝经的女士相比，绝经后女士冠心病发生率增加2～3倍。

对于青春期女孩，因避孕或治疗月经周期紊乱而服药，而复方口服激素类避孕药中的雌激素可增加甘油三酯和HDL水平，降低LDL。

美国国家脂质协会（NLA）建议，若孕前未查血脂，孕期常规评估也可以。

目前专门针对女性的血脂管理指南缺如。近日，一篇文章从女性的青春期、妊娠期、绝经期、老年期等整个生命周期的血脂管理进行了梳理。

2018年AHA/ACC血脂管理指南在一级预防方面建议，对于临界或中危个体，考虑将心血管风险增强因素进去，以识别可能比单用PCE评估的ASCVD风险更高的人，并早期启动他汀。

此外，对于需要降低LDL-C但又欲避免使用他汀类药物的家族性高胆固醇血症患者，可考虑胆汁酸螯合剂。

文章建议，计划妊娠前，应在妊娠前1~2个月停用他汀治疗。服用他汀类药物的育龄女性应采取可靠的方式避孕。

（4）推荐绝经后女性每年检测1次空腹血脂，包括TC、TG、LDL-C和HDL-C。

因此，临床医生应该意识到避孕药及调理月经不调时对血脂的潜在影响。

（7）高龄、体重<60 kg、合并多系统疾病或合用多种药物、甲状腺功能低下的患者，首先应进行生活方式治疗，避免使用大剂量他汀类药物，并在使用过程中加强监测，以预防发生他汀相关的肌病及其他不良反应。

通常，绝经前女性致动脉粥样硬化血脂谱低于男性，与年龄匹配的男性相比，HDL-C 较高，LDL-C 和 TG 较低。

与月经周期相关的血脂谱的变化，可以解释平均5%~8%的个体血脂谱的差异。

妊娠晚期高甘油三酯和低HDL-C水平与大于胎龄儿和巨大儿风险增加有关。

作者指出，当前尚无针对妊娠期女性的血脂筛查建议，但最好在孕前筛查。

对于儿童、青少年以及<20岁成人，如果筛查可见LDL-C ≥4.1 mmol/L或non-HDL-C ≥4.9 mmol/L，应怀疑家族性高胆固醇血症。

妊娠前及妊娠期血脂异常与母婴结局有关

性别特异的风险增强因素包括过早绝经、先兆子痫、妊娠高血压、妊娠糖尿病和早产等妊娠相关疾病，以及系统性炎症。此外升高的甘油三酯和 Lp(a)也是重要的危险因素。

弗明汉心脏研究表明，妊娠前LDL-C水平与子代成年后LDL-C水平相关，并且这种相关性独立于生活方式、人体测量指标和遗传因素。

对于有严重高甘油三酯血症的女性，除了严格控制血糖、甲状腺水平和饮食外，还可考虑应用胆汁酸螯合剂、烟酸、贝特类、omega-3 脂肪酸和血浆置换。

妊娠期间，可依据个体风险而定，并且医患双方共同决策是否应用他汀。

妊娠期间，女性血糖、血脂均会有所变化，血胆固醇、甘油三酯均有所增加。

体重指数升高是过早初潮的危险因素之一，因此对于女童而言，预防肥胖并改善心血管健康很重要。

（3）绝经后，血脂异常的发生率明显上升，表现为LDL-C、VLDL-C、TG升高，而HDL-C轻度降低，其血脂谱的改变与雌激素水平降低有关。

但随着增龄，在40~60岁，LDL-C水平平均每年增加2 mg/dl。而且衰老还与总胆固醇、甘油三酯的升高及HDL-C 降低有关。

同时文章强调，在幼年期，应注重养成健康饮食和坚持运动的良好生活习惯，以保持良好的血脂水平，维持长期心血管健康。

（5）目前没有研究评估他汀对绝经后女性心血管预后影响的研究。

还有报道妊娠早期接受他汀类药物治疗女性流产风险增加，尽管可能会被医学并发症混淆。

2021年7月，FDA取消了妊娠期使用他汀的禁忌证，不过仍不建议在哺乳期间使用。

但目前多项研究表明，所谓的他汀的不良反应肌痛和虚弱，就是由于患者发生反安慰剂效应这种心理反应造成。

妊娠早期较高的总胆固醇、甘油三酯、LDL-C和较低的HDL-C水平，均与包括妊娠糖尿病、肺栓塞和早产等不良结局相关。

儿童青少年也应查血脂

因此，对于女性而言，虽然10年ASCVD风险低到中等，但终生风险可能大幅升高。

当前血脂筛查已纳入了包括新生儿在内的常规儿童健康管理中。

此外，高危人群需在2岁时进行血脂筛查。

随着激素水平的波动，TC和LDL-C水平在月经后迅速增加，并在卵泡期达峰值，随后在整个黄体期下降。

如果血脂异常，应在妊娠期间进行监测。此外，应在产后6周左右进行随访。

而且药物所含雌激素份量越大，升高甘油三酯作用越大。但这会使得基线水平血甘油三酯水平高的女性，出现高甘油三酯血症（TG ≥500 mg/dl）。

绝经前后

月经周期与血脂变化有关

（2）虽然都是60岁上下，但与55～59岁的女士相比，60～64岁的女士冠心病死亡率成倍增加。

避孕药透皮 “贴剂”不太可能产生临床相关的甘油三酯升高。

此外，冠状动脉钙化评分，也有助于判断是否启动他汀治疗。

优化育龄女性的心血管健康对于改善母婴结局很重要。

美国国家心肺血液研究所发布的儿童青少年心血管健康指南建议：

作者建议，临床医生在评估胆固醇水平时要考虑月经周期所处阶段。

对于血脂异常的儿童青少年，可在启动饮食、运动后，启动药物治疗，首选他汀类药物。

此外，值得注意的是，女性较男性更有可能因自我认为或感知到的副作用而停掉他汀。

此外，当前指南尚未推荐何时检测未绝经女性的血脂水平，但理想情况下应在月经周期的同一阶段进行监测和比较。

早期有亲脂性他汀类药物致畸的病例，不过之后的队列研究和Meta分析未发现类似结果，并在接受亲水性他汀类药物治疗女性中未发现致畸作用。

（9）应用他汀类药物使血脂达标后，应坚持长期用药，停药可使心血管事件明显增加。