纯鱼油制剂写入共识(ACC高甘油三酯血症专家建议)
7月28日,美国心脏病学会(ACC)发表了高甘油三酯血症管理专家共识,指出甘油三酯升高是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的“风险增强”因素。
甘油三酯升高,有致动脉粥样硬化的作用,因其含有高度致动脉粥样硬化的、富含胆固醇的残余颗粒,即极低密度脂蛋白残余物,这会降低高密度脂蛋白胆固醇水平,同时增加小而密低密度脂蛋白颗粒。
已有ASCVD的轻中度高甘油三酯血症患者的管理流程
重度、中度高甘油三酯血症患者的饮食需求不一样:前者需要每天限制脂肪摄入量 ≤20~30 g,后者可摄入占30%~35%总热量的饱和脂肪酸,需要高蛋白,严格限制高糖饮食,尤其是果糖和淀粉含量高的饮食。
纯EPA制剂还可用于重度高甘油三酯血症患者,作为饮食干预的辅助手段,来降低甘油三酯水平。
共识强调,如年龄≥20岁,甘油三酯持续轻中度升高且已有ASCVD或糖尿病,或属于一级预防高危人群,或者甘油三酯重度升高,就很有必要进行生活方式干预,应该用他汀和纯鱼油制剂降甘油三酯,但并不是非处方的鱼油保健品。
共识指出,对于甘油三酯升高的患者,尽管已接受他汀治疗,ASCVD的发生率仍然较高。
对于40~75岁、甘油三酯持续在500~999 mg/dl的人,如果10年心血管病风险≥5%,或已有ASCVD或糖尿病,应启动或强化他汀治疗,强调低脂或极低脂饮食,同时考虑应用非诺贝特或鱼油,以降低胰腺炎风险。
至少检测2次空腹血脂,且间隔至少2周。
共识指出,在大多数患者中,餐后甘油三酯水平会小幅升高,增幅为12~27 mg/dl。如果非空腹甘油三酯水平≥400 mg/dl,建议复查空腹血脂,以获得更准确的甘油三酯和基线低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平。
我国一项对近万人随访19年的研究表明,甘油三酯水平与冠心病和缺血性中风发生风险呈显著正相关关系,即甘油三酯水平越高,冠心病和缺血性中风发生风险也越高。
[1]2021 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Management of ASCVD Risk Reduction in Patients With Persistent Hypertriglyceridemia: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. Jul 28, 2021.
共识强调,在考虑用鱼油时,要用高剂量鱼油,而非鱼油膳食补充剂。
对于甘油三酯水平≥1000 mg/dl的人,采用极低脂饮食(脂肪占10%~15%总热量,≤20~30 g,甚至考虑去乳糜饮食直至甘油三酯<1000 mg/dl);治疗高血糖,再次评估甘油三酯;开始应用鱼油,并考虑用非诺贝特,如果已用他汀,不用吉非罗齐,要考虑到贝特与他汀之间的潜在药物相互作用。
在合并ASCVD或糖尿病、且至少有2个额外心血管危险因素的持续性轻中度高甘油三酯血症患者中,建议应用纯EPA来降低心血管风险。
另外,β受体阻滞剂、利尿剂、胆酸螯合剂、类固醇激素、雌激素、免疫抑制剂、非典型抗精神药物以及他莫昔芬、环磷酰胺等抗癌药物均可能导致高甘油三酯血症。
共识指出,甘油三酯升高的常见继发原因包括:控制不佳的糖尿病、慢性肾脏病、代谢综合征或肥胖、怀孕、慢性炎症性疾病、饮酒、高饱和脂肪酸或高糖饮食、久坐不动。
应用纯鱼油制剂2 g每天两次,可将甘油三酯水平降低30%左右。
甘油三酯轻中度升高:空腹甘油三酯150~<500 mg/dl(1.7~5.65 mmol/L),或非空腹175~<500 mg/dl
遗传性高甘油三酯血症最常见的继发诱因是多因素乳糜微粒血症综合征,其次是家族性乳糜微粒血症综合征和家族性部分脂肪营养不良。应该澄清的是,这些疾病的治疗方案是各不相同的。
甘油三酯水平 >1000 mg/dl时,出现乳糜微粒血症的可能性很高;当甘油三酯水平>1500 mg/dl时,常常会出现乳糜微粒血症综合征,包括爆发性黄瘤、视网膜脂血症、胰腺炎。
目前,美国FDA仅批准纯EPA鱼油制剂用于降低ASCVD风险。
必须限制饮酒量,当甘油三酯水平显著升高时,必须戒酒。
共识强调,对于高甘油三酯血症患者,在考虑降低甘油三酯水平前,应采用2018年美国胆固醇指南中一级预防以及ASCVD患者二级预防的降LDL-C方案。
临床研究显示,在健康人或糖尿病患者中,对于ASCVD一级和二级预防,低剂量鱼油并没有明显的益处。
共识强调,生活方式干预和控制继发原因是高甘油三酯血症患者的治疗基础。
有必要检测空腹血脂的其他情况包括:(1)诊断代谢性疾病,其中的一个诊断标准是,空腹甘油三酯≥150 mg/dl;(2)在有早发ASCVD家族史或遗传性血脂紊乱、但无临床ASCVD的人中,确定是否有血脂紊乱;(3)在接受降脂治疗的患者中,评估生活方式干预和降脂治疗的效果和依从性;(4)确定甘油三酯水平≥500 mg/dl 的胰腺炎高风险患者,以及监测治疗应答情况。
对于20~39岁、甘油三酯持续在500~999 mg/dl的人,强调要吃低脂饮食,考虑应用非诺贝特或鱼油来降低胰腺炎风险。
高甘油三酯血症定义
来源:
年龄≥40岁、无ASCVD、合并糖尿病的轻中度高甘油三酯血症患者的管理流程
在无ASCVD或糖尿病的成年人中,甘油三酯水平轻度至中度升高(150~<500 mg/dl)时,没必要用非他汀类药物降甘油三酯。
高甘油三酯血症患者有必要咨询营养师,接受健康教育,包括有益于心脏的饮食、适当运动(每周150分钟中等强度运动或75分钟高强度运动)、控制体重(减轻5%~10%),以及听取个体化的高甘油三酯血症管理建议。
年龄≥20岁的重度高甘油三酯血症患者的管理流程
高甘油三酯血症患者的生活方式干预
生活方式干预
共识指出,当贝特类药物与他汀类药物联用时,对于降低ASCVD风险无明显益处。
管理流程
在该共识中,相关定义如下:
然而,有两项关于纯EPA的临床研究发现其能降低主要不良心血管事件风险,其中REDUCE-IT研究堪称里程碑式研究。
可降甘油三酯的非他汀类药物包括贝特类药物和鱼油(ω-3脂肪酸),这些药物被证实对重度高甘油三酯血症有效,但直到现在,它们对于预防ASCVD的价值较小。
甘油三酯升高的继发原因
甘油三酯重度升高:甘油三酯水平≥500 mg/dl(5.65 mmol/L),尤其是≥1000 mg/dl(11.3 mmol/L)。
高甘油三酯血症患者及需要考虑的因素
年龄≥20岁、无ASCVD或糖尿病的轻中度高甘油三酯血症患者的管理流程
非他汀类降甘油三酯药物
强调空腹查血脂
持续性高甘油三酯血症:经4~12周生活方式干预、最大耐受剂量他汀治疗并控制继发原因后,空腹甘油三酯仍≥150 mg/dl(1.7 mmol/L)。
美专家呼吁,怀疑急性冠心病时,CK-MB没有任何价值,建议停止使用!
近期,美国约翰霍普金斯大学和梅奥医疗中心学者在JAMA内科学子刊发文,建议临床医生在怀疑患者为急性冠状动脉综合征(ACS)时,应停止使用肌酸激酶同工酶(CK-MB)来诊断是否存在心肌损伤。作者称,美国每年将检测3000万次心肌坏死标记物。2014年,AHA/ACC指南指出,CK-MB对于诊断心脏病发作没有额外价值。而废除检测CK-MB不但不影响医疗质量,还可节约大量的医疗费用。杨进刚阜外2023-08-10 16:21:290000怀疑肾动脉狭窄,超声造影一站式检查有价值!北研究
北任俊红等报告,利用超声造影一站式检查来诊断重度动脉粥样硬化性肾动脉狭窄及经皮肾动脉支架置入术后再狭窄,结果可靠,肾皮质血流灌注参数对于评估经皮肾动脉支架置入术疗效具有一定的临床价值。杨进刚阜外2023-10-01 22:11:180000欧洲心脏杂志刊发南昌大学学者文章:创新性应占基金申请的80分
资金资助对科学家来说越来越重要。南昌大学江西医学院学者胡春松在欧洲心脏杂志发表文章称,国家自然科学基金的同行评议过于笼统,是时候做出改变了。目前,中国正在建设创新型国家。创新驱动的发展改变了我们的日常生活。创新也是科学研究的关键因素。胡春松推荐一个百分制的评分系统,该系统可公平和客观作出同行审查(表1)。创新性应该占80%。杨进刚阜外2023-08-17 14:51:500000中国50万人高血压调查新数据:患病率32.5%,控制率4.2%
近日,中国慢性病前瞻性研究(CKB研究)组在JAMAInternMed杂志发表研究揭示我国高血压流行新趋势。该研究发现,每十名居民就有三名患高血压,但确诊率仅30%左右,控制率仅4.2%。此外,还有39.5%的居民为高血压前期。杨进刚阜外2023-07-31 08:16:560000国家儿童医学中心研究称,用一次尿估算儿童钠摄入不可行
很多研究表明,国人吃得咸,钠盐摄入高,其中儿童也是普遍超标,平均超过推荐摄入量2倍多。吃钠盐多了对血压不好,不过如何准确评估出儿童群体钠摄入量?当前在成人人群研究中常用的时点尿估算24h尿钠排出量方法,即Kawasaki公式(K法)、INTERSALT公式(I法)和Tanaka公式(T法),对于儿童人群准不准确?