阜外学者教您肥厚型梗阻性心肌病围手术期处理
如果出现左心室功能不全,处理原则与其他心脏患者相同。术后出现低血压而原因又难以判断时,尽早使用超声心动图,不但可以判断低血压的原因,也可以及时发现手术并发症等。
术后仔细评估容量状态,早期保证有足够的前负荷。维持足够的灌注压,收缩压应超过90 mmHg,必要时可以持续输注去甲肾上腺素,以保持适当的血管张力。
高度怀疑合并有冠脉病变者可以进行冠脉造影或CTA。
欢迎购买《GAP-CCBC精彩病例荟萃2018》
“很多疑难复杂病例,一个医生一生也只能见到一次。”而《GAP-CCBC精彩病例荟萃2018》就是这样一本书。
术中管理
肺动脉导管(PAC)监测:在大部分 HOCM 患者弊大于利,不推荐使用,但对于合并严重肺动脉高压或左心收缩功能不全的患者,PAC 的使用对于围术期评估和指导治疗仍具有不可替代的地位。
经食管超声心动图(TEE)监测:TEE 是外科处理的最为重要的监测手段。手术效果满意的患者 TEE 显示左心室内径增大,流出道收缩期峰值压差在20 mmHg 以下,主动脉压力波形恢复正常,无明显二尖瓣反流,SAM 征消失。
临床症状的严重程度和NYHA心功能分级,是评估患者心功能和治疗效果的重要指标。
中心静脉压(CVP)监测: CVP 的动态变化对血容量的估计仍有价值,在较为准确的估计患者液体出入量的基础上,综合患者的血压、心率、CVP 等动态变化,以维持稳定的血流动力学为原则来调节液体的入量,而不要机械地以 CVP的绝对值来估计前负荷。
外科手术是治疗肥厚型梗阻性心肌病(HOCM)最有效的方法,但鉴于其病理生理特征较为特殊,围术期处理常存在较大的挑战。
围术期怎么处理才更安好?近期阜外医院王水云和于钦军等在我刊进行了阐述。
术前,缓解症状首选β受体阻滞剂,控制目标心率静息时 55~65 次/min;无效或不能耐受的患者,可考虑加用钙拮抗剂。
所有患者都需要心电图检查,完全性右束支阻滞对外科处理具有警示意义。
术中监测
维持适当的麻醉深度:以降低心肌的应激性,避免因麻醉偏浅、容量不足、心率过快、血流动力学波动较大而导致心室颤动等循环意外。
术后镇痛十分必要,尽早使用β受体阻滞剂,以控制心率,维持心率在55~80
维持窦性心律:积极预防和治疗室上性心律失常,避免使用可增快心率的药物。心率增快,首选美托洛尔或阿替洛尔。如出现异位心律,须积极治疗以恢复窦性心律。如果游离上、下腔静脉时血流动力学不稳定,立即建议外科医师先行主动脉插管,以便输血和快速建立体外循环。
术后发生或合并房颤者增加脑卒中风险,该类患者需要及时抗凝和治疗房颤。
次/min。慎用正性肌力药和利尿药。
维持或增加血管阻力:必须维持较高的后负荷,避免使用血管扩张药物。对合并有严重肺动脉高压者,术后可以吸入一氧化氮,降低肺动脉压而对外周阻力没有明显影响。
来源:周程辉, 于钦军, 王水云. 肥厚型梗阻性心肌病外科的围术期处理. 中国循环杂志, 2018, 622-624.
遗传学和基因诊断特异度高,但使用于临床诊断受限。
维持前负荷:为保持适当的前负荷,通常在体外循环前期需要输注 500~1 000 ml 液体。
维持足够的灌注压:收缩压宜维持在 75~80 mmHg 以上。
心肌保护:通常心肌停搏液的灌注量较其他患者要大,间隔时间要缩短。难复性心室颤动可以直接使用β受体阻滞剂或胺碘酮 150~300 mg,再除颤可成功转复。
术后处理
尽量维持窦性心律,积极处理心律失常,对频发室上性心动过速或合并房颤者,可以使用胺碘酮来控制心律失常,减慢心室率,预防猝死。
超声心动图是明确诊断和评估的金标准,超声心动图不能完全确诊者,可以做CMR检查。
室间隔的肥厚度和左心室流出道阻塞的程度是独立的危险因素。
转载:请标明“中国循环杂志”
术前评估
通过手表发现房颤合理吗?欧洲心脏杂志文章称:无症状房颤筛查成本获益不明确
,房颤是最常见的心律失常,预计在未来30年内发病率将翻一番。心房颤动与卒中风险增加5倍相关,但抗凝治疗可将此风险降低约65%。房颤筛选是提高房颤检出率,通过早期抗凝降低缺血性卒中发病率的方法。去年在ACC年会上公布的“苹果心脏研究”(AppleHeartStudy)发现,苹果手表能捕捉到房颤。但目前指南不建议房颤筛查,理由是系统筛查的成本-获益不确定性。我国7万人研究发现:≥35岁男士12%属于心血管病高危人群,远高于女士
近些年来,心血管病一直红灯不灭,不仅患病率和死亡率居高不下,而且危险因素流行呈年轻化趋势。近期中国疾病防控中心营养与健康所赵文华、张梅等对近7万人研究发现,我国≥35岁人群中就有8.5%的人缺血性心血管病10年发病风险高。尤其值得关注的是,这部分高危人群主要是男性,多在农村地区(图1)。图1我国≥35岁人群缺血性心血管病10年发病风险高危人群占比杨进刚阜外2023-08-01 14:21:110000多数妊娠主动脉夹层因有主动脉病变或家族史,国际多中心注册数据分析
一项国际急性主动脉夹层注册研究提示,虽然妊娠相关主动脉夹层少见,但是大多数是由于之前就存在未确诊的主动脉病变。老年人上臂测血压最不准!国际有创血压联盟研究称:脉压被明显低估
近期,由国际有创血压联盟开展的一项研究提示,通过上臂袖带血压来估计主动脉血压,会受到年龄的影响。研究显示,随着年龄增长,上臂袖带血压逐渐低于实际主动脉收缩压,年龄越大,两者相差也越大。相反,通过上臂袖带检测的舒张压,则高于主动脉实际舒张压,且随着年龄增长,高出的幅度越来越大。因此,随着年龄增长,通过上臂袖带检测的脉压(收缩压和舒张压之差值),也会逐渐低于主动脉实际脉压。杨进刚阜外2023-09-01 15:16:150000【AHA 2017】中山大学附属第一医院陶军:治牙龈疾病可帮助降压
数日前美国心脏协会(AHA)将高血压定义为≥130/80mmHg后,很多人陷入了深深的忧伤:睡了一夜,就变成了高血压患者。虽然如此定义并不意味着一定要吃药,不过表明血压已经亮了“黄牌警告”。除了改善饮食、戒烟戒酒、加强锻炼外,还要怎么做?杨进刚阜外2023-08-12 15:56:020000