Circulation文章提出判断前壁心梗部位公式(北大人民医院李学斌等去信称他们的方法更简单)
作者提出了一种算法(见图3),有助于识别在由LAD闭塞引起的STEMI时,闭塞位于D1的近端还是远端。
[1]Fiol-Sala M, Bayés de Luna A. Acute coronary syndrome: what is the affected artery? Where is the occlusion located? And how important is the myocardial mass involved? Circulation.2017;136:691–693.

如果近端闭塞,则下壁导联出现ST段压低,因为损伤向量指向上(图4A)。相反,在LAD在D1远端闭塞的情况下,损伤向量指向下,因此,下壁导联通常可见ST段抬高(图4B)。
乍看起来,如果有更远端的阻塞,可以认为由于ST段抬高的导联较多,可能会涉及更多的心肌,但并非如此。


图1 心电图示LAD闭塞引起的ST段抬高心梗
相反,如果闭塞位于远端,则损伤向量向下和向左,因此会出现ST压低。这种更容易识别LAD急性闭塞病变部位的方法。
近期,Circulation杂志刊登了一篇文章很有意思,作者发明了一种算法,用以判断当左前降支(LAD)闭塞时梗死是近端还是远端。作者认为,当LAD闭塞在第一对角支(D1)近端时,下壁导联压低;而在D1以远时,下壁导联ST段反而可能是抬高的。
来源:
欢迎购买《GAP-CCBC精彩病例荟萃2018》
作者认为,当胸前导联ST段抬高时,识别LAD闭塞的位置非常重要。当闭塞更加靠近LAD近端时,受累心肌更多,因此预后更差。
根据心电图,哪支血管受累?在什么位置,心肌受损面积如何?

图2 造影示LAD近端闭塞,右图为支架后
患者立即送入导管室进行冠状动脉造影和冠状动脉介入治疗。造影结果见图2。
近期的Circulation杂志则刊登了何金山和李学斌提出的另一种LAD急性闭塞病变定位的方法。
“很多疑难复杂病例,一个医生一生也只能见到一次。”而《GAP-CCBC精彩病例荟萃2018》就是这样一本书。
图4 胸前导联ST段抬高与Ⅱ、Ⅲ和aVF的ST形态有助于我们判断第一对角支的近端还是远端的闭塞。如果近端闭塞,累及心肌较多,损伤向量向前、向上,即可能存在下壁受累,因为LAD常有包绕心尖的情况。这解释了Ⅱ、Ⅲ和aVF(A)中记录的ST压低。相反,当前壁梗死累及心肌较少时,因为闭塞远离第一对角支,并且(B)如果LAD较长,则该U形梗死的损伤向量指向前方,但通常是向下而不是向上,所以通常在Ⅱ、Ⅲ和aVF中产生轻度ST段抬高。

一名55岁的女性,患有冠心病的危险因素,既往高血压、吸烟、高胆固醇和家族史,间断胸痛2天,加重2小时。心电图如图1所示。
他们也希望能够有更多研究中对这一方法进行验证。
他们认为,aVL导联就像是从左肩看着心脏的眼睛。在LAD急性闭塞时,如果是近端,损伤向量向上和向左,与aVL方向平行,可记录到ST段抬高。
图3 判断LAD闭塞部位的公式
[2]Letter by Jin-shan and Xue-bin. Regarding Article, “Acute Coronary Syndrome: What Is the Affected Artery? Where Is the Occlusion Located? And How Important Is the Myocardial Mass Involved?” Circulation.2018;137:1652.
针对这一说法,北京大学人民医院何金山和李学斌致函Circulation杂志,杂志也刊登了这封信。何金山和李学斌的观点其实更实用、也更简单。
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