FOURIER和IMPROVE（IT研究结果写入ACC专家共识,已用最大耐受剂量他汀仍未达标,可考虑依折麦布和PCKS9抑制剂）

该书最大的特点所有死亡病例都有尸检结果。陈在嘉教授已从医已有64年，在阜外医院心内科工作了 58 年。

（2）无ASVCD、 LDL-C水平≥190 mg/dl的患者。

（2）SPIRE-2研究，该研究包含高危一级预防患者和家族性高胆固醇血症患者。

2、在ASVCD二级预防降脂治疗中，首先要考虑的是LDL-C降幅，即目前LDL-C与基线LDL-C的差值。

（1）临床诊断ASVCD的患者；

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来源：

（1）低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平<190 mg/dl、伴或不伴糖尿病的患者；

（1）FOURIER研究，该研究纳入了临床诊断 ASCVD、伴或不伴糖尿病的患者；

为了使LDL-C得到充分控制，可考虑应用非他汀类降脂药物，这主要基于两个研究：

如LDL-C还需要进一步降低的幅度<25%，可优先考虑加用依折麦布，如果LDL-C还需要降25%以上，则优先考虑加用PCKS9抑制剂。

（4）40~75岁、无ASVCD、无糖尿病、LDL-C水平70~189 mg/dl，估计10年ASVCD风险≥7.5%的人群。

高润霖院士评价该书是“送给医生的最好礼物，对从事心血管专业的医生、研究生开阔思路、增长知识、积累经验、建立正确临床思维大有教益。”

9月5日，美国心脏病学院（ACC）发布了新的非他汀降脂治疗决策路径专家共识。

3、对于所有临床诊断为ASCVD的患者，建议将LDL-C降低≥50%。也可用LDL-C<70 mg/dl或非HDL-C<100 mg/dl作为控制目标。

1、该共识针对的主要对象：临床诊断ASVCD、伴或不伴合并症、应用他汀进行二级预防的患者。

共识撰写委员会指出，2013年，ACC/AHA（美国心脏协会）胆固醇治疗指南撰写小组认为，在预防ASVCD事件上，没有证据支持在他汀治疗基础上联合应用非他汀类降脂药物。2016年，ACC公布了首个关于非他汀降脂治疗的决策路径。此后不断有新的证据出现，尤其是PCKS9抑制剂相关研究证据已经公布。

具体的建议是，对于动脉粥样硬化性心脏病（ASVCD）患者，如LDL-C还需要进一步降低的幅度<25%，可优先考虑加用依折麦布，如果LDL-C还需要降25%以上，则优先考虑加用PCKS9抑制剂。

转载：请标明“中国循环杂志”

共识建议，在降胆固醇治疗方案调整（包括加用非他汀类药物）4~12周后，也要监测血脂。

一级预防对象包括：

（3）40~75岁、无ASVCD、合并糖尿病、LDL-C水平70~189 mg/dl的人群；

2、2017 ACC Recommendations for Non-Statin Therapy. acc.org

共识建议，所有临床诊断为ASCVD的患者可考虑应用非他汀类药物，证据来源于FOURIER研究和IMPROVE-IT研究。

由于FOURIER研究和IMPROVE-IT研究等相继公布，PCKS9抑制剂和依折麦布在部分人群中应用有了最新证据。

与2013年的观点不同，该共识建议，为了使LDL-C得到充分控制，可考虑应用非他汀类降脂药物。

以下四种人群也可以LDL-C或非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C）水平作为考量指标：

除了考虑达到降脂幅度目标，在加用PCKS9抑制剂和依折麦布时，还要考虑患者的意愿、医疗费用、给药途径等因素。

4、临床诊断为ASCVD的患者，如已经应用最大可耐受剂量他汀治疗，而LDL-C仍需要进一步降低，则建议添加非他汀类降脂药物。

5、在ASVCD一级预防人群的降脂治疗中，共识没有就PCKS9抑制剂和依折麦布添加新的建议。

（2）LDL-C水平≥190 mg/dl的成年人；

开始用药后，要定期检测血脂，以确定患者的依从性和对药物的反应。开始应用他汀以及用药4~12周后要检测一次血脂，以后每3~12个月根据临床情况检测。

该共识的关键要点如下：

1、Donald M. Lloyd-Jones, Pamela B. Morris,Christie M. Ballantyne, et al. 2017 Focused Update of the 2016 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Role of Non-Statin Therapies for LDL-Cholesterol Lowering in the Management of Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Expert Consensus Decision Pathways. J Am Coll Cardiol 2017;Sep 5:[Epub ahead of print].