对乙肝辨证论治的中西医结合再认识

一、乙肝的病位

我们认为正气不足，免疫功能障碍在乙肝的发病中起着关键性的作用。根据正邪胜负可以把乙肝大致分为以下四个阶段：

（四）肝硬化、肝癌，属于正气溃败，邪气相对大胜的阶段。肝硬化、肝癌属于中医积聚范畴。《医宗必读》积聚篇中“积之成者，正气不足而后邪气踞之。”《景岳全书》“脾肾不足及虚弱失调的人，多有积聚之病” 。聚为府病，积为脏病，经云：病在五脏者半死半生，多为久病重病发展的最后阶段，久病气血耗伤，真藏之气受损，而出现的严重疾患，与现代医学的论述基本相同。经云“中气必实，脉无留血”，反之，中气不足，脉有留血。气能行血，若气虚推动无力，则血行缓慢，脾胃失调，痰湿内停，痰瘀交阻，而成积。《外证汇编》“正气虚则成岩”。中医学认为七情过度，饮食失调，气血凝滞，毒邪内侵，情志郁结，正气亏损，而致机体抗邪能力减退，免疫功能低下，对局部细胞的突变，失去了“免疫监督”的作用，不能即时消灭突变细胞，任其分裂繁殖以至形成肿瘤。正气亏虚，机体免疫功能衰退，是发生肿瘤的主要原因。

乙肝大致可分为气虚、气阴两虚、气血两虚、阴阳两虚等型，兼症则有气虚挟湿、湿郁化热、痰瘀互阻等虚实兼见的症型，但乙肝病的“本”属虚，其“标”则为实。不可将标本混淆。如果仅有HBsAg阳性，而无自觉症状，此类患者最轻；如果既有HBsAg阳性，而又自觉身倦乏力、消化力减退、头昏、失眠这一类症状者，病情又较重一些；有大三阳，又有肝功能损坏者，这一类患者就比较严重了。如果兼有极度乏力、气短、心悸怔忡、五心烦热、胁痛腹胀、自汗盗汗、遗精、腰痛、月经减少、面色黧黑，此类患者即属阴阳气血皆伤，最难速愈。疾病进展至后期，正气已虚，邪实又重攻之则体虚不能耐受，补之则壅滞、足以资盗寇之粮，因此应当抓住早期治疗，所谓上工救其萌芽。我们发现，在治疗过程中部分病人在原有肝病症状明显好转的同时，转氨酶会一度增高，继续坚持治疗，在一定时期相应加强使用祛邪药物，则患者病情明显好转或痊愈。这正是现代医学研究追求解决的问题，由于扶助正气，打破免疫耐受，或提高免疫功能，加快了病毒清除，引起部分感染病毒的肝细胞凋亡，是正气渐盛、足以与病邪相争的良好表现。由于还存在无损伤清除HBV机制，因此这种情况并非必然。适时根据疾病变化调整扶正祛邪的比例，是十分必要的，但不可轻易改弦易辙。

我国是一个乙肝人口大国，乙肝患者及病毒携带者超过1亿人。接种疫苗对预防乙肝起到巨大的作用，然而对于目前大量的乙肝患者，无论是现代医学和传统医学对乙肝的治疗尚不够理想。如何通过辨证论治、提高中医治疗乙肝的疗效，是摆在临床医生面前的不可回避的问题。通过多年的临床实践，笔者在乙肝治疗中，摸索出一定的规律，在此提出，供中医同道参考指正。

对于乙肝的证候学研究，首先应当明确乙肝的病位。从目前中西医结合研究角度，多认为乙肝病位主要在肝，并且影响多个脏器。笔者认为肝炎的中医脏腑病位在于脾胃肝胆脏腑功能失调，最终必引起真阴真阳的失调，病久必损及于肾，在这里尤其应强调脾胃在肝病定位中的主要地位。

乙肝并非单纯的中医肝脏病，它影响多个脏腑，脏腑虚损，功能失调为其主要病理机制。脾胃为升降之枢，气血生化之源。故治疗应当首重调理脾胃为主，健脾、理脾、运脾……兼顾他脏，而不能把西医的肝等同于中医的肝脏、从肝论治——疏肝、清肝、泻肝之法不应当成为治疗的主要方向。在当前即使部分病人从脾胃治疗，也是引用“见肝之病，知肝传脾”之说，这种理解也是有所偏差的，因为本病的病位并非由肝传脾，而是肝脾同病。这样才能抓住疾病的主要矛盾，有针对性的解决问题。

从乙肝的主要临床表现来看，如乏力、食欲不振、腹胀、便溏、恶心、厌油，少数出现黄疸。乏力、食欲不振、腹胀、便溏、恶心，均属于典型的中医脾胃功能障碍。《乙型肝炎的基础与临床》指出：乙肝患者肝区钝痛虽然常见，然而多见于顾虑较多的患者，疼痛与炎症活动并不一致，西医的一般性治疗难以缓解，因此很难区分肝脏病变引起的胁痛与抑郁忧虑引起的胁痛。对于黄疸，《素问六元正纪大论》提出“湿热相薄”是黄疸的直接原因，“诸湿肿满皆属于脾”，湿热当不离脾胃。张仲景继承了《内经》湿热发黄的思想，《金匮要略》：“黄家所得，以湿得之。”。治疗原则“诸病黄家，但利其小便”，通利小便而使湿邪有所出路，治疗仍在脾胃。并且在《伤寒论》多处提出阳明病发黄。《诸病源候论》说：“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄”。《丹溪心法》“黄疸乃脾胃经有热所致，当究其所因，分利为先，解毒次之”。《临证指南医案·疸篇》说：“阳主明，治在胃”、“阴主晦，治在脾”。综合历代医家论述，黄疸虽与解剖学的肝胆相关，实不离中医脾胃。邹良材教授根据慢性肝炎的临床表现也认为“脾胃病发在先，肝病继见于后”，认为“本病与祖国医学脾胃之关系密切，甚至可以说病是从脾胃而起……脾病始发在先，肝病既见于后，病机多属土虚而木侮或土壅而木郁，最后可因土败木贼而延为鼓胀重症。如上所述，简单地把西医的肝病等同于中医的肝病存在着误区，往往导致在乙肝治疗中方向性的失误，至少是主次上的偏差，治疗以疏肝、清肝、泻肝等方法，偏离了疾病的主要矛盾。中医治疗疾病应遵循张仲景“观其脉证，知犯何逆，随症治之。”所确立的辨证论治的典范，并且《内经》告诫后人“诛伐无过，命曰大惑。”

现代医学对抗病毒药物的使用规律值得中医抗病毒借鉴，即抗病毒并非可以应用于所有患者、所有时期。并且最重要的是抗病毒药的疗效取决于患者机体对HBV的免疫应答。HBV感染之所以慢性化，主要是由于人体免疫应答功能低下，不能完全清除HBV病毒；慢性无症状病毒携带者表现为对HBV免疫耐受。如何提高患者的免疫力、打破免疫耐受成为治疗乙肝的关键。从微观上探讨乙肝的免疫机制，对于中医研究乙肝并无太大意义，但是一些相关的研究和客观现象对于中医认识乙肝还是很有帮助的。小儿免疫系统发育不全，对感染的免疫应答不成熟，对乙肝的免疫耐受性高，乙肝炎症较轻，但易慢性化。老年人免疫器官衰老，免疫功能低下，患有乙肝易致慢性化、重症化。中医认为小儿稚阴稚阳、脏腑气血未充，而老年人生机日减、气血阴阳俱不足，因而导致乙肝发病的不同特点。这与我们在中医临床中所发现的规律是非常吻合的，即调补正气，使正气旺盛，才能驱邪外出。中医的正气、真气与现代医学的免疫功能虽然不能完全等同，但确实存在很大的相通之处。通过调补正气，可以提高机体的免疫力，调动免疫功能。现代研究表明补益中药在提高机体免疫力上有着很好的作用。另一方面，人体的免疫机制是非常复杂的，在免疫耐受的基础上也有相对亢进的一面，造成肝细胞损害，这与中医理论中寒热错杂、虚实夹杂的情况相符，应当在临床中加以考虑证实，适当调节扶正祛邪比例来调节免疫机制的混乱。

（三）慢性迁延性肝炎和慢性活动性肝炎，属于正气不足，正虚邪进。患者素体体质欠佳，正气不足以抗邪，导致疾病持续存在或进展。若得到合理的治疗，充分的休息，体质有所恢复，则患者病情稳定或出现转机。反之，则加速病情的进展。所以此期的治疗显得尤为重要。

二、乙肝的病性

笔者在临床中发现，乙肝患者包括病毒携带者的面色与表面抗原的滴度存在很大的相关，小三阳患者往往表现为面色淡黄无泽，大三阳患者在此基础上表现为患者面色晦暗，面色越晦暗，往往表面抗原的滴度较高，随着疾病的进展，面色发青甚或黧黑，疾病进展，病变损及肝肾、由气分渐及血分；反之，采取合理的治疗后，随着患者表面抗原滴度的下降，患者气色也明显出现好转。因此认为乙肝与中医所称“萎黄”相似。现代医学中也注意到肝病患者存在典型的肝病面容，皮肤发黄，或肤色黧黑。《金匮要略·黄疸病脉证并治》“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。”张仲景论述黄疸多次强调小便不利，“若小便自利者，不能发黄。”，而此处男子黄突出小便利，实际为仲景所运用的春秋笔法，为了对比揭示与湿热发黄病机不同的虚证萎黄，《金匮玉函经二注》：“今便利而黄自若，则其黄亦必色澹气虚，非诚有大热也，故从补……此明系虚黄上泛，从中下二焦虚得之……正以黄终归土色也。”此处男子黄并非真正意义的黄疸，而是脾胃功能虚损，脾胃五行属土，土在色为黄，土之本色发现，强调男子，因“男”字从田从力，《高注金匮要略》“女子黄，小便自利，大概产后及崩漏者多，故不得以虚劳为诊。此症之黄淡而不焦，俗名乏力黄者即是，妇人无用力之任，故无此病也。”HBV总感染率男女基本相近，而HBsAg检出率男性显著高于女性，男性感染HBV后易于成为慢性无症状携带者和慢性肝病患者。仲景所示虚黄与慢性乙肝临床表现有许多相似之处，小建中汤是治疗虚劳的名方，消除疲乏、改善消化系统症状有明确的疗效，因此在以一定意义上可以说早在仲景时期已经开创了虚性肝病的治疗大法。慢性乙肝病人或HBV携带者多出现面色萎黄，而较少出现黄疸，根据《金匮要略》的论述，以萎黄或虚黄命名似乎更能反应慢性乙肝的病机。

对于慢性乙肝的病性，笔者认为应当属于中医虚损范畴。之所以把慢性乙肝确定为虚损，主要是基于长期临床观察实践。乙肝的直接原因虽然是病毒感染，但与患者机体状态有很大关联，乙肝的发病常见以下诱因：（一）体力劳动过度，过劳所伤；（二）脑力劳动过度，思虑所伤；（三）妇女生育过多，失血过多；（四）长期营养不良；（五）长时间心理失衡，如忧郁、愤怒、恐惧等；（六）先天因素（父母系乙肝患者，胎中感染），都是乙肝患者发生、发展的重要原因。乙肝病毒作用于人体，其主要临床症状归纳（表现）为中医脾胃功能失调。中医学认为脾胃是后天之本，气血化生之源，五脏六府之海。胃主受纳，脾主运化。《内经》：“水谷皆入于胃，五藏六府皆禀气于胃。” “脾主为胃行其津液”“真气者，所受于天，与谷气并而充身也。”从病理上来讲“谷不入，半日则气衰，一日则气少”，又云“劳则气耗”，《难经·四十六难》“饮食劳倦则伤脾”。脾胃学宗师李东垣尤其强调“内伤脾胃，百病从生”，指出“真气又名元气，乃先生身之精气也，非胃气不能滋之”，“脾胃借胃土平和，则有所受而生荣，周身四脏皆旺，十二神守职，皮毛固密，筋骨柔和，九窍通利，外邪不能侮也。”表明脾胃功能正常，正气才能充盛，才能发挥抵御外邪的作用。对于脾胃内伤的原因强调饮食不节、劳倦内伤、七情过度，“夫饮食不节则胃病……胃既病脾无所禀受……故亦从而病焉。”“形体劳役则脾病，……脾既病，则其胃不能独行其津液，故亦从而病焉。”因喜、怒、忧、恐损耗元气资助心火，火与元气不两立，火盛则乘其土位，此所以病也”，与上述影响乙肝预后的相关因素是非常吻合的。回顾六十年代初期，我国曾出现全国性的饥荒，人群中广泛患有营养不良，当时曾经出现无黄疸性肝炎的流行，因缺乏特异性诊断，难以鉴别因饥饿合并的肝损害或是乙肝，发病慢，进展慢，黄疸出现率低，目前仍有一些病例尚未痊愈，并已确诊为乙肝或其相关的进展性疾病。从上述事实可以发现，无黄疸型肝炎流行即使并非全部都是乙肝，但无黄疸型肝炎与营养不良导致的脾胃虚损有直接的因果关系，可见脾胃虚损在慢性肝病发病中的重要意义。

三、乙肝的分阶段认识

（二）慢性无症状HBV病毒携带者，属于正气受挫，邪气留连。正如《黄帝内经》中所论，“风雨寒暑不得虚邪不得独伤人”，“邪之所凑，其气必虚”，若患者正气略弱，不足以驱邪外出，则会导致乙肝病毒长期在体内存留。然而正气虽然不足，尚与邪气保持均衡，因此患者缺乏自觉症状。在这里需要强调的是患者无自觉症状，肝脏仍然存在炎症，部分病情缓慢进展，考虑总体上正邪虽然平衡，若邪略胜于正，正气渐损，在某些情况，如饥饱劳逸等因素诱发身体素质下降或随着年龄增长，正气渐衰，可以导致疾病明显进展。合理的休息与营养支持，正气渐充，乙肝病毒携带者病情可以保持相对稳定。

四、乙肝的治疗

乙肝属于中医的脾胃病范畴，属于本虚标实之病。中医治病当分轻重缓急，对此前人早已确定了治疗原则，“急则治其标，缓则治其本”，“实则阳明，虚则太阴”。当前治疗乙肝，往往沿袭的是治疗甲型肝炎的清热解毒抗病毒思路。我们认为这是错误的。因为甲肝和乙肝在疾病性质上有很大的差异，甲肝是一种自限性疾病，起病急，以标实为主，予以清热解毒的抗病毒治疗，可以迅速改变症状体征及检验指标，符合中医急则治标。对于急性乙肝或爆发性乙肝可以采用清热解毒、清利湿热等方法治疗为主，但对于慢性乙肝患者或乙肝病毒携带者这一方法显然是不合适的，易致虚虚实实。因为现在使用的抗病毒药物大多属于中医苦寒药，而慢性乙肝属于虚损范畴，本虚为主，标实为次，属于正虚邪恋，病在脾胃，过用苦寒抗病毒药则脾胃受损，脾胃生化无源，气血亏虚，正气不足，更加难以托邪外出，造成疾病缠绵难痊愈。先父蒲辅周先生曾论述慢性肝炎的治疗，很值得参考，“无黄疸性肝炎，有伤于情志，有伤于过劳，有伤于失治，因此更不可动辄茵陈、栀子。伤于情志者，绝非单靠药物能奏效；伤于过劳者，必先节劳而后药方能奏效。同时还要从整体着眼，不要把病位死扣在肝胆上，如一例肝炎患者，多方治疗转氨酶不降，我直接调整其脾胃，而转氨酶亦降。因为中药对各脏器的概念与西医的概念不是完全相同的，西医的病位，可提供参考，但不能对号入座。”（张景岳说：“人之始生，本乎精血之源；人之即生，由于水谷之养；非精血无以立形体之基，非水谷无以成形体之状……此脾胃之气所关乎人者不少。”他还说：“能治脾胃，而使食进胃强，即所以安五脏也。”）故治疗乙肝首重调理脾胃。中医治病注重辨证论治，注重人的体质与疾病的辨证统一，只看到疾病的一面，而单纯从西医抗病毒角度考虑治疗乙肝是不足的，忽视患者的实际体质情况。是不符合中医辨证论治的精神。

（一）急性乙肝，属于正气尚盛，邪正相争。从现代研究发现感染乙肝病毒并不一定成为乙肝患者，急性乙肝可在2-3个月内恢复正常，少部分患者转变为乙肝病毒携带者或慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎。累计病毒抗原和抗体的流行率，我国约有一半以上人口曾经感染过乙肝病毒，而血清流行病学调查HBsAg的检出率为10％，对于大部分急性感染者乙肝是可以不治自愈的，因本病初期，患者正气尚盛，正气足以抗邪，故虽感染病毒而不遗留肝炎。符合中医学所论述“正气存内，邪不可干”。

我们认为在乙肝的认识和治疗中更应该坚持发挥中医理论的长处，并且参考现代医学的研究。不能简单的认为中医学没有乙肝病名，就以为中医学理论完全缺乏对乙肝的认识，简单的套用治疗甲肝——黄疸——抗病毒模式,与仲景在金匮黄疸篇所揭示的治疗虚黄“劳者温之”、“损者益之”的原则相违背。现代医学的研究可以给中医提供大量真实可靠的数据，但机械地中西结合、简单地模仿西医往往造成的是中医西化，造成中医理论的混乱及庸俗化，因此有必要对乙肝的辨证论治从新审视，以便能使中医学在治疗乙肝方面发挥出应有的积极作用。

祖国医学的脏腑与现代医学解剖意义上的脏器有区别，中医学的脏腑更强调藏象、气化及功能上的脏腑，而非解剖意义上的脏器。虽然在《难经》中就比较客观的描述了肝脏的形态，但中医肝脏的功用与解剖学的肝脏相差很大，这种功能差异同样存在于对其他脏腑的论述中，如肾藏、心藏。中医的脾胃几乎囊括了西医全部消化系统的功能，现代医学的肝脏属于消化系统，是最大的一个消化腺体，参与消化系统的功能。从中西医结合的角度上讲，西医的肝病定位为中医的脾胃病是必要的。中医在论述肝脏的生理主要有如下功能，肝为风木之脏，体阴而用阳，以血为体，以气为用。肝主疏泄，喜调达，恶抑郁；肝主藏血。其志为怒，主谋虑，藏魂，其经脉过阴器，抵少腹，布胸胁，上巅顶，开窍于目，在体和筋，其华在爪。中医肝胆病变出现病症则为眩晕、偏头痛、巅顶痛，眼目症状目干涩，视物模糊、目赤，口干苦，耳鸣耳聋，寒热往来，指甲无华，抽搐、拘挛、手足麻木、膝部屈伸不利、胁肋少腹胀痛或有痞块、或偏疝坠痛，急躁易怒或忧郁胆怯、多梦易惊，血虚症状如面色萎黄、脱发，女子与男子生殖系统症状，黄疸，（脉多属弦，舌两侧有异常变化）。与乙肝临床表现相比，除黄疸、胁痛两个症状以外均与中医肝胆系病症无关。清代医家王旭高曾总结治肝三十法，针对肝气、肝火、肝风的治疗，集前人治肝法之大成，而其论述肝病症状与肝炎所表现症状大相径庭。可见中医的肝病与西医的肝炎有着较大的差别，不应将两者混同起来。