（伤寒,方药笔记,六）

近来，随着对经方的学习逐渐深入，我在临床对疾病的把握也越来越清楚，这种清楚虽然只是百分之一，但自我感觉而言却是非常宝贵的。又有了那种“学方三年，谓天下无病不可医”的感觉。

（1）

这个患者既往有尘肺十多年，这次来医院做的CT和两年前比较，胸膜下明显多了许多结节，非常像某个地方的肿瘤在肺部播散。其CT部分如下：

这个病人虽然没有明显外感之证，但从其表现来看的确有水饮停于中焦、上焦的证据。这时候来一剂“半夏白术天麻汤”会如何？我想应该是平平无奇，于是在经方学习的自信加持下，给病人处方如下：

即使他是一个肺肿瘤，胸膜下十多个结节，已经是手术、化疗所不能及，咱们中医能改善其不适症状，甚至于辅助其身体正气逐步恢复，这就是在治疗啊！绝对不是所谓的调理！

一位住院女性患者，50多岁，长期反复出现头晕目眩症状，发作两天来住院，症见：眩晕欲仆，闭目可止，伴视物旋转，恶心呕吐2次胃内粘液样物，耳鸣，头部偶有鸡啄样疼痛，腰骶部、颈项部酸痛，纳眠欠佳，入院当日日解3次黄色软便，小便正常，舌暗淡，边有齿痕，苔白微腻，脉弦滑。入院三天只给西药盐酸倍他司汀治疗，症状缓解不明显。胡希恕、李冠杰前辈们常在讲解时说道：如果这个人舌有齿痕，应多考虑水饮停滞问题。结合患者，平卧及躺下时头晕明显，这和《金匮要略》所说：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”以及《伤寒》第67条云“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”很相似。这里我说的是相似，千万不要为了说医案而生搬硬套或者牵强附会。生搬硬套有时会对，但错的时候居多。那么生搬硬套换一种角度：在所有疾病中，只要出现茯苓桂枝白术甘草汤的病证，皆可运用。

根据胡老的经验，要注意苓桂术甘汤中的白术。他说：白术是一味温性的药，使用时要胃中有停饮方才适用，若胃中没有水饮而使用白术则有害而无益。（现代药理说白术有一种挥发油，会导致胃粘膜受损。）古人不分白术和苍术，胡老的经验是苍术要比白术好一些。苓桂术甘汤中没有用到甘草，而在苓桂枣甘汤中用了甘草。在所有利水方中，要慎用甘草。甘草这味药不利于下水。但大枣可以，大枣是诸多“甘性”药中唯一可以下水之药，如在“十枣汤”中可见。同时大枣是一味治疗“脐下悸”的特应性药物。

对于如何运用“茯苓”我想可以拜读云南四大名医之的姚贞白，姚先生被同行称为“姚茯苓”，可见其对茯苓的运用有多么地洞见。

入院症见：夜间咳嗽明显，伴全身潮热症状，喜饮冷饮，咳大量白色黏痰，不易咳出，时可闻及口痰味臭，活动后则喘息气促，经休息可稍缓解，怕冷，出汗，口干欲饮冷，时有头晕，精神可，近来难以入眠，二便可。舌质淡红，舌苔薄黄，脉弦滑。

这个病人开始很容易想到用小青龙汤，因为其夜间咳嗽同时大量白色黏痰，再者时间比较长。仔细再看，有全身潮热，出汗，喜饮冷饮的情况，大便还好。还是偏向于病人体内有热，那么这个病人可以用百合固金汤、滋阴润肺的一类方子吗？我想这时候是不能的，这时候肺还有邪气，这时候滋阴也是助邪。还是应驱邪清热，方以麻黄杏仁甘草石膏汤合《千金》苇茎汤加减，如下：

中医有言“怪病多痰”，也有另外一言“怪病多责之于水”，水可以为津、为液、为痰、为饮。这是在苓桂术甘汤之下的笔记。在临床上我取得几位患者的信任还是归功于苓桂术甘汤。

第二天没什么变化，第三天早上差不多。患者及家属跟我说还是想到上级医院看看。第三天下午患者家属找到我改变了主意，因为这天下午患者睡了很长的一觉，之前可是睡不着的，所以见到效果便决定再看看。这里我这么做会当误他病情吗？我想这个病人他至少当误两年的病情了。第四天，患者诉全身潮热症状、口干饮冷症状明显好转，最明显的是已经不出汗了，睡觉也比之前好了许多。于是石膏减量继续开方服用。

（有麻黄杏仁甘草石膏汤、苇茎汤、还有细辛、干姜。三剂药，一日一剂，日三服。）

我想川芎、地龙、全蝎都有些多余，但在没有完全自信的情况下非常容易加这味药，加那味药，最后搞出十六七八味的大处方。重用茯苓60克，八味药足够啦。第二天患者眩晕明显好转，躺下或起身时眩晕不再发作。早上查房患者直言：医生今天的药你不要动了，就这个药管用。

（提示右肺下有一4x4cm的肿块，性质不清，结合其他地方的结节，有一种非常不好的预感。）

（以苓桂术甘汤加减，共八味药。）

（2）

假设它就是恶性肿瘤，那么能如何呢？无非手术再化疗？倪海厦曾说得让人非常一醒：把正常人拿去做化疗都会造成伤害，那么何况是病人再去做化疗呢？因为经济各方面的原因，患者及家属目前没有至专科医院的想法，所以即便是肿瘤，也得治。就看其症状吧。