中风六经辨证思考与分析
1、大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证主症见:胸胁苦满,呼吸困难,心下急,口苦咽千,大便干燥。
由此认为,生白术通便之关键,在于能使脾运水湿的功能恢复正常,能为胃行津达液,再加其自身质润多脂,虽苦温但不伤津耗液。
对于津虚水少于肠道的便秘有了进一步认识,更是对生白术的作用有了更好的理解,患者体内津液并不少,他的头晕失眠我考虑的太阴水饮上逆于清窍,冲于心而心神不宁引起,和解少阳温太阴水饮后,水饮代谢恢复正常,肠道津液潤泽于下,也不冲逆了,大便就正常了。
应用生白术通便渊源
不难看出,桂枝附子汤所治之证为风湿留着肌肉证,若风祛湿存,且大便干结,小便通利者,则无需桂枝通阳化气、达表祛风,而加白术健脾燥湿,使脾运化水湿功能恢复正常,外合附子除湿止痛,内则升清为胃行其津液,加之生白术有质润多脂之特性,故湿祛津达,肠道自润,其便自通。
现体温:39.1℃,主要症状:咳嗽、发热、恶寒、颈项部僵硬、疼痛、身痛、咽部微痛、无汗、流鼻涕、口干、口苦、不欲食、欲吐、便秘(一直都有)脉浮紧数,舌偏红、胎白,辩证:太阳、阳明、少阳。
3、咳嗽发烧医案
今日头条:中医林佳明
旋覆花、芍药、甘草是该方主药,其他药可以加减,唯独这三个药不要变,对于咳嗽,寒热虚实加减得当都可以使用,旋覆花要包煎,吃了喉痒甚至想吐,可以加生姜汁来改善,用好了也能达到立杆见影效果,和胡老的用药不同,但也能达到异曲同工之妙。
选方:小柴胡加减:柴胡24克、黄芩9克、姜半夏10克、党参10克、灸甘草10克、大枣6枚、生姜10克、陈皮30克、苏子10克、炒莱菔子10克、白芍20克、干姜4克、细辛3克、五味子4克、石膏30克。二剂,每天一剂。早中晚各一次,每次半碗。
1、左侧肢体乏力案
选方:小柴胡汤加减:柴胡24克、黄芩9克、姜半夏10克、党参10克、甘草6克、红枣6枚、生姜10克、陈皮30克、杏仁10克、桔梗10克、炒枳实10克、芍药10克、生石膏60克、两剂,每天一剂,早中晚各喝一次,每次半碗。
阳明证:便秘、咽痛、舌红、脉数,辩为三阳证合病,选方:柴胡葛根汤加减,加石膏清阳明之热,也套了个麻杏石甘汤在里面,陈皮理气化痰,杏仁宣肺,桔梗治咽痛,套了个桔梗汤,因便秘发热,如果不大便,冲服芒硝。
选方:金沸草散合止咳散加减:旋覆花15克(包煎)、赤芍30克、灸甘草10克、灸麻黄8克、生姜10克、大枣6枚、荆芥10克、前胡15克、紫菀15克、百部10克、桔梗15克、陈皮30克、杏仁15克、苏子10克、炮附子10克、太子参15克、当归10克、桑皮10克。三剂,每天一剂,早中晚各喝一次。
2、大面积脑梗案
我:是的,走出外面的世界,可以看到不一样的东西。
指迷茯苓丸,又名茯苓丸。
辩六经:少阳阳明合病夹痰热内扰
主治两臂疼痛,或四肢浮肿,或咳嗽痰多,胸脘满闷,或产后发喘,苔白腻,脉弦滑。
复习文案:
人生,有一个爱你的人不容易,一日为师,终生为父。
若大便不干,但无力排便者,加黄芪以补益中气;
这种病胡老常用半夏厚朴汤加减来用,为什么不选半夏厚朴汤呢?
男,50岁,突发意识障碍2小时,在当地溶栓、抗血小板聚集、降脂稳斑等治疗,CT提示大面积脑梗,予气管切开后转入我科。
由上不难看出生白术既健脾益气、升清降浊、滋生津液、不通便而便自通,又质润多脂,无伤阴之弊,故为通便之良药。
《医学启源》载白术:“除湿益燥,和中益气”,“和胃、生津液”。
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四诊,咳嗽加重,以痒、阵咳为主,痒就咳,咳得严重时出现两肋疼痛兼偶尔呕吐、噫气。
原有瘀血潜伏于体内,一旦外感或伤食或七情变化,诱使瘀血变化,上犯肝肺而发哮喘。若不驱瘀,则哮喘经久不愈,故凡哮喘不论寒暑经年不已者,多后瘀血为患。具体常
生白术,苦甘温,功以燥湿利水见长,怎么又具良好的通便功能呢?
生白术具有通便作用,并非适合一切便秘之症,笔者根据生白术的性味、功效特点,认为其只适应气虚便秘或脾虚湿阻、腑气不通之便秘。
女,76岁,2017年12月突发左侧肢体乏力,诊断为脑梗死,在当地治疗14天后,症状未见好转,家属因为经济困难而出院,经人介绍而来就诊。
六经辨证思路分析:
今天是我写日记第1034天。
六腑以通以降为顺,六腑不通,五脏不平,在临床运用这个理论广泛运用于临床,取得良好地效果。
当晚七点左右喝了一次,晚上12点左右又喝一次,吃了当天晚上咳嗽减轻,但大便拉了三次(比吃小承气汤,麻子仁丸还好),第二天咳嗽好了很多,因拉肚子,每天改为喝两次,拉肚子慢慢也好转,用完了三副,病情基本上好了。
临床常用于治疗胃炎,胃与十二指肠溃疡,支气管炎,脑血栓形成后遗症,神经官能症,失眠,美尼尔氏综合征等病症。
荔枝微课:中医林佳明
一天,遇到一位久治不愈的哮喘患者(例1),处方中既无补肾纳气的白果、五味子、肉桂、山萸肉、熟地等,亦无宣肺定喘的杏仁、麻黄,而用了大柴胡汤加味,因而问之:“治喘为何不用麻黄?”胡老答曰:“因无麻黄匠。”又问:“何为麻黄证?”
2、【来源】《类证活人书》组成:前胡、荆芥、姜半夏、赤芍、细辛、甘草,旋复花、生姜、大枣等。
1、【来源】《太平惠民和剂局方》组成:旋复花、麻黄、前胡、荆芥穗、甘草,姜半夏、芍药、生姜、大枣;
见方证如下:
我说:好的,你过来吧。
辩方证:大柴胡汤合黄连解毒汤、小陷胸汤
《本草崇原》亦谓:“白术气味甘温,质多脂液,乃调和脾土之药也……白术作煎饵,则燥而能润,温而能和,此先圣教人之苦心,学者所当体会也。”
(三)痰饮瘀血二因俱备的哮喘证治
伤寒论266条:本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热。尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤.....现症状:一冷、一热,转为以少阳证为主,咳黄白痰,加杏仁宣肺,加排脓散(金匮要略里的方:由桔梗、芍药、枳壳组成)和陈皮理气化痰。
大黄10g,芒硝(冲) 10g,半夏15g,桃仁12g,陈皮10g ,茯苓 15g,枳实10g,竹茹20g,钩藤20g,甘草6g ,鲜竹沥水30ml(冲)
柴胡15g,黄芩15g,半夏12g,白芍12g,生姜10g,大枣10g,甘草10g,大黄6g后下,枳实10g,桂枝10g,茯苓12g,丹皮10g,桃仁10g,赤芍15g,止痉散(冲服),7剂,日一剂,水煎服,一天三次。
陈修园的《神农本草经续》谓:“白术之功在燥,而其所以妙处在于多脂。”《本草正义》记载其“能振动脾阳,而又疏通经络,然又最富脂膏,虽苦温能燥,而亦滋津液,且以气胜者流行迅利,本能致津液通气也”。
三诊:患者入睡好转,大便烂,情绪好转,去芒硝、大黄,后予柴胡加龙骨牡蛎汤、温胆汤、化痰通络汤治疗1月余而肌力渐渐恢复。
这就是中医治疗的效果,大家一起学好中医,目的是能够帮助到更多的人,为我们国家人人实现自主健康而不断努力及实践,都是在临床中来,患者是我们最好的老师,感谢每次的鼓励及给予的信任!
5剂,日一剂,水煎服。
我回来后,一个脑梗的患者,已经过了急性期,要过来恢复,西医已经没有什么好的办法。
三诊:出现了痰粘,难咳,腹胀等症状,体温下降,其他变化不大,还是以小柴胡汤为主,因腹胀、痰粘,所以加用了紫苏子、炒莱菔子行气化痰。腹胀、咳嗽、白痰、舌淡、苔白腻已转为太阴、因为胎腻,少量加用了干姜、细辛、五味子。转为低烧,石膏减量。
患者大便4次,不成形,不是水样便,血压160/85mmhg,头晕恶心减轻,脾气烦躁,失眠难入睡,肌力无改变。加龙骨、牡蛎30g。
5月17日二诊:患者诉左侧肢体乏力好转,口干口苦减轻,同时能够进食稀饭,大便两天一次,舌脉同前,加守上方,去大黄,加生白术45g,考虑是患者的便秘津虚血少,目的是通过生白术生津液通便的作用。
患者大便通了后,每天有一次大便,腑气通,升降恢复正常,清窍得以濡养,后期予补阳还五汤,肢体乏力,重用黄芪120g而肢体基本恢复正常。
加陈皮的量可以大一点,胡老治疗咳嗽经常加用陈皮,量30克左右,少了效果不好,加当归、用其活血吧,咳嗽,气紧,很多会影响到血液循环。
以上各方证,若见口舌干燥或烦躁者,均宜加生石膏。
选方思路:金沸草散合止咳散加减,金沸草散来源:
病性:阳证,热证,夹瘀。
2、大柴胡汤合桃核承气汤方证主症见:上证又见腹胀满,大便难通者。
通过详细的问诊,患者主要表现为左侧肢体乏力,口干口苦,两侧胸胁苦满,没有胃口,大便三天一次,舌暗,左下腹压痛明显,舌下静脉曲张,脉弦涩。
既有外邪内饮,复有瘀血在里的哮喘也屡有所见。如常见有小青龙汤方证,复见大柴胡汤合桂枝茯苓丸合方证者即以小青龙汤、大柴胡汤、桂枝茯苓丸三方合方主之。大便难通者,可易桂枝茯苓丸为桃核承气汤;若现射干麻黄汤方证者,即以射于麻黄汤为主,依证选用大柴胡汤、桂枝茯苓丸,或大柴胡汤、桃核承气汤三方合方主之。
二诊:因高烧用布洛芬胶囊发汗后,出现不舒服,原因应该是发汗太过引起的,所以凡是见到老年、体弱的病人,发汗都要注意,不能过汗,过汗容易出现病情加重,严重会休克,甚至死亡。
此患者诊断为脑梗,抓住患者中风后腑气不通的临床特点,虽然是76岁,有实证,大胆采用通腑思路来治疗,三诊后中病既止,后而取得良好地效果。
辨方证:大柴胡汤,桂枝茯苓丸。
体会:初诊:伤寒论31条:太阳病项背强几几,无汗,恶风葛根汤主之。伤寒论261条:少阳之为病口苦咽干目眩也。397条:呕而发热者,小柴胡汤主之。180条、阳明之为病,胃家实是也.....根据条文:太阳伤寒:发热,恶寒,颈项部僵硬、疼痛,身痛无汗脉浮紧。
组成与用法:半夏60克 茯苓30克 枳壳15克 风化朴硝9 克 上药共研为末,姜汁糊丸,每服6克。也可改作汤剂水煎服,各药用量按常规剂量。
4、胡老治疗哮喘独特经验
我在跟师父的时候,学习到了很多东西,他每次查房,都是挂念着我,叫我去跟他查房,师父对我们的爱真的不同。
四诊:2019年5月6日复诊,不发烧了,但咳嗽加重,喉咙一痒就咳,连续性,咳得严重时会出现两肋疼痛,阵咳后偶尔有呕吐、噫气、气紧,不咳时身体感觉还可以,精神不振,感觉手脚偏冷,脉沉细弦、舌淡、胎白,辩:太阳、少阳、太阴。
关于生白术通便时剂量问题,现大多趋于重用,如魏龙骧老中医的经验是少则一二两,重则四五两。《百味草药妙方》及《常见中药效验新用》皆载生白术通便时的量为30~60g。
作用机理探析
组成:生白术30~60g,炒枳壳15~30g,荷叶10g,冬瓜子15~30g。用法:日1剂,水煎分早晚空腹服。
那么,这里所用的白术是否为现代的生白术?据有关医籍记载,白术炮制的使用,约从唐宋开始,故原方白术未注明用法,当属生用无疑。
其后又有临床运用经验陆续报道,如国医大师王绵之及曹志群等教授运用白术调肠通便皆得心应手,效如桴鼓。
经验主要是从江尔逊的医案来的,止咳散是程钟龄《医学心悟》里的方:主要用于感冒,发烧等热退了,后期以咽痒咳嗽为主,偏寒或寒热不是很明显的时候可选用)。
总之,运用白术通便,一要生用,二要重用,三要辨证而用,四要对部分顽固性便秘“对症”试用。
此后医家鲜有运用或文献记载,俟到1978年北京名老中医魏龙骧的《白术通便秘》一文在《新医药学杂志》刊登后,才引起众医重视,效仿运用。
《本经逢原》亦认为“白术甘温味厚,阳中之阴,可升可降,入脾、胃二经……补脾胃药以之为君,脾土旺则清气升而精微上,浊气降而糟粕输”。
历代医家有如下认识,可供现代医者参考。
二诊:
其实选用也是可以的,但觉得旋覆花和厚朴相比,厚朴燥湿伤津明显一些,特别对津虚,体弱的老年人,选用时要兼顾护正气(津液),旋覆花有降气化痰、还有止呕、除噫气作用,厚朴也有降气化痰但没有止呕、除噫气作用,加上这个思路我用的比较多,非常熟悉。
师兄过来,很高兴大家能够聚在一起,交流学习,大家一别也是半年了,学习的路上,一起同行。
拟方:桃核承气汤合温胆汤
三诊:2019年5月3日复诊,体温降低:37.8℃,症状:咳嗽、咽痒、头痛、头晕、口干、口苦、舌淡、苔白腻、不欲食、腹胀、痰粘色白、脉细弦微数,辩证:太阳、阳明、少阳、太阴。
以瘀血为主因的哮喘证治
《本草求真》谓之:“既能燥湿实脾,复能缓脾生津。且性最温,服之能以健脾消谷,为脾脏补气第一药也。”
左侧肢体偏瘫,恶心欲吐,大便5天未解,肌力2级,脾气急躁易怒,舌红苔黄,脉象弦滑有力。血压182/90mmhg
二诊:2019年5月1日复诊:第一天喝了,病情变化不大,第二天咳嗽有所好转,但依然高烧,当晚:39.1℃,体温太高,就叫她吃了一粒布洛芬胶囊,药后出了一身汗,烧退了,但出现头晕,有一种虚脱的感觉,挺不舒服的。这应该是发汗太过出现的症状吧,因家里有肌苷口服液,难受,她自己就拿来喝了两支,两个小时之后慢慢好转,第二天早上继续服用中药。
方解:方中以生白术健脾益气,燥湿通便;配炒枳壳宽肠下气,伍荷叶升举清阳、兼可利水,二者相伍有欲降先升之理,又合中焦脾升胃降之机;佐冬瓜子清利肠中积蕴之湿热。诸药相合,共奏健脾助运、降浊通便之功。
根据生白术的药性特点,在汲取前人经验的基础上,自拟健脾通便汤治疗气虚便秘和脾虚湿阻之便秘,临床获效较为满意,现介绍如下,以供参考。
伤寒论78条:.......以脾家实,腐秽当去故也。应该是一种排病的反应吧,用了当天晚上,咳嗽就减轻,效果特别好。
此仲景在《伤寒论》中已有列举。如上第174条载。
功效:健脾升清,降浊通便。
病位:半表半里,里。
《本草通玄》则云:“补脾胃之药,更无出其右者,土旺则清气若升,而精微上逢;浊气苦降,而糟粕下输。”
师兄说:你去进修回来后,发现整个思路,发生了很多的变化。
以上二方证,若见口干舌燥或烦渴者,均宜加生石膏;若上证复有外感,发热恶寒面无汗者,则宜葛根汤,依证选用大柴胡汤、桂枝茯苓丸,或大柴胡汤合桃核承气汤三方合主之,见咽干烦躁者,亦宜加生石膏;若上证见汗出而喘明显者,则宜麻杏石甘汤,依证选用大柴胡汤合桂枝茯苓丸,或大柴胡汤合桃核承气汤三方合方主之。
初诊:冯秀英,女,76岁,广西玉林博白县人,2019年4月29日,咳嗽,发热两天就诊,病人叙述:开始发病时咳嗽、发热、恶寒,去输了两天液体,用过布洛芬等药,体温退了,不久又烧起来。
选方:柴胡葛根汤加减:柴胡24克、黄芩9克、姜半夏15克、党参10克、大枣6枚、麻黄9克、桂枝6克、白芍12克、甘草6克、杏仁10克、桔梗10克、生姜10克、生石膏50克、陈皮30克、葛根30克、芒硝6克(没大便时冲服)。二剂,每天一剂。每天喝三到四次。每次半碗(平时每餐饭量就不多,加上也出现不欲食,所以采取少量多餐喝)。
拟方:
柴胡18g,黄芩25g,半夏15g,大黄12g后下,枳实20g,芒硝 (冲) 10g,黄连10g,全瓜蒌20g,栀子12g,白芍 30g,甘草6g
历代医家对生白术的认识:
胡老笑而答曰:“这不是一句话能讲清楚的,待有时间再详细讲吧。”当时急待获得答案的学生,不免感到遗憾,但庆幸的是,自此每逢星期天,胡老就给我讲授他对经方的研究和临床经验,治疗哮喘不用麻黄,而常用大柴胡汤的道理也就应刃而解了。
现在症状:咳嗽、痰黄白色、量偏多、头晕、头痛,一时冷、一时热,口干、口苦,不欲食,大便结(一直都有便秘),脉浮细数,舌淡红,胎白,辩证:太阳、阳明、少阳。
患者处于浅昏迷状态,不省人事,痰鸣明显,大便1周未行,舌暗红苔黄腻,脉滑数。
刚跟随胡老学习,常感到其治病用药新奇。
少阳证:发热、口干、口苦、不欲食、欲吐。
临床应用
患者泻下大量粪便,第三天神志转清,后继续予指迷茯苓丸、温胆汤等辨证治疗,后患者顺利封管出院。
最早运用生白术通便的医家当属张仲景,如《伤寒论》第174条云:“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之”,且白术用量为四两,为《伤寒论》含有白术的十首方剂中最大用量,根据张仲景的“观其脉证,知犯何逆,随证治之”原则,这充分体现了白术具有通便作用。
从六经辨证来看,哮喘常表现为太阳病或少阳病,尤以太阳少阳并病、少阳阳明并病和三阳并病为最多见,而且以实证为多见。中医所说的哮喘,一般多是指临床上的一个症状,以邪气实多见。
生白术通便的药证及用量
活血药可以促进血液的运行,加快恢复,胡老常用大柴胡加桂枝茯苓丸治喘就是这个道理,有气逆加了桑白皮,手脚冷,太阴证加了炮附子,太子参是用来顾护脾胃吧,因十八反去半夏。吃了当晚大便拉了三次(比吃小承气汤,麻子仁丸还好)。
对部分顽固性便秘者,可“对症”试用本方。
加减:若舌苔厚腻者,加炒莱菔子以消积导滞;
功效与主治:功能燥湿行气,软坚消痰。
六经辨证:阳明太阴合病,夹痰夹瘀,俯气不通,血络阻滞、瘀闭清窍。
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