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冠心病反复发作(辨明核心病机是关键)

中医林佳明中医林佳明2023-07-30 13:56:170

今天是我写日记第907天。

2018年12月出现咽部憋闷惊醒,就医诊断房颤,平时稳心颗粒维持。

该案系久病伤及真阳,损及胃气津液而痰浊水饮互结。病机关键在于阳虚寒饮盛。水饮浊气上逆而出现胸闷、心慌伴气短,水肿等诸症。

此方治胸痹心痛胸闷疗效很好。

守上方,微调剂量。

开始服中药后老母亲把所有西药都给停了包括降压药,但是血压在第三天开始量的有点高 ,中午服的降压药。

女,70岁,心动过速,心慌乏力伴咽部憋闷二年,近半年频发加重。

目前:体型偏胖,感觉咽部堵塞,心率110次/分,心慌,心颤抖伴随身体颤抖,胸闷憋塞,双下肢水肿,胃口尚可,口干饮热水,乏力,大便正常,记忆力差,脉数,涩,重按无力。

桂枝有温通奏理而降逆气之功,龙骨、牡蛎有交通精神,镇惊悸,安心神之效。临床治疗心悸或神志病,不论阴证或阳证,合用桂枝加龙骨牡蛎汤,疗效很好。

五诊:各方面症状比较稳定,无胸闷心悸气短,无水肿。舌像如下:

既往病史:高血压,高血脂,心脏病,脑脑梗2000年右侧丘脑出血,2017年前降支放二个支架,2018年12月开始房颤,今年频发加重。

病位:里证。

治法:温中化饮,健运中焦,开胸化浊,温阳祛寒。

每天吃两顿饭。

饭后降压药一片4毫克坎地沙坦。

今年9月加重频发,1个月内住院三次,入院治疗用药不详。今天上午9点又发作,感觉咽部堵塞,心率110,心慌,心颤抖伴随身体颤抖,含服丹参滴丸10粒。按关元,中脘,巨阙,心俞穴缓解。

感谢患者家属给予的信任及支持。

每天早饭前:200毫升温开水,吃拜阿司匹林一片,酒石酸美托洛尔片(倍他乐克)25毫克 。

四君子健运中焦,重用茯苓75克,健中焦而化水湿。

本经:茯苓,味甘,平。主胸胁逆气,忧恚,惊邪恐悸,心下结痛,寒热,烦满,咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神,不饥,延年。

今天是服药的第五天。

合桂枝加龙骨牡蛎汤,一可调和营卫,二能通阳安心神。虽无神志症状,但心悸病机仍然为水饮逆乱而阴阳精神不交。三可以火伏在其位(用四逆后很多人出现上火的问题)。

胸闷心慌,气短憋闷,双下肢水肿,舌体胖大苔白浊腻,辨为太阴病,水饮内停,内停中焦而上逆,停聚肢体肌肉而水盛津亏不养。真阳亏虚,水饮痰浊盘踞心胸,水饮上逆,中焦阳虚寒湿不运。

少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛、小便不利四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或眶者,真武汤主之,”

《金匮要略.胸痹心痛短气病脉证治》日:“心中痞,诸逆,心悬痛,桂权生姜枳实汤主之。”此条即水饮浊气冲逆心胸而致心胸疼痛痞闷之证。

辨方证:四逆汤加龙牡,四君子汤,瓜蒌薤白半夏

该案里外一派寒饮之象,即使有阳明热(舌尖红)也属寒饮瘀血久郁而化的微热,寒饮一化,其热自除。所以主方用真武汤能温真阳而化寒饮,表里寒湿凝聚皆可祛除,患者胸闷明显去白芍。

中焦脾胃恢复,漩握有序,升降恢复,停滞水饮郁热自然而解,此为后天之本也。

枳实消痞散结助桂枝降逆气。

晚上睡前8点一片阿托伐他订钙。血压138/80mmhg,最高144/87mmhg

《伤寒论》第316条:

整个过程,主抓少阴太阴,兼顾水湿痰饮瘀血等标证,疗效满意,明白病机核心是关键。

水2000毫升,煮成450毫升,煮1.5小时,分三次服用。

这个患者治疗暂告一段落,从原来明显的冠心病,急性心衰,房颤,中医治疗得以纠正,稳定。

下午3点左右25毫克酒石酸美托洛尔。

4剂,水2500煮1.5小时,成450毫升,分三次饭后服用

六经辩证分析:

每天喝水1000毫升左右,排尿正常上午二次下午二次,晚间1-2次。

三诊:患者家属说,林医生您好!我母亲丘脑出血,每天早上起床患侧都硬邦邦的直,需要活动缓解一下才行。患侧手是软的伸直的,不紧不蜷缩。患侧手可伸可曲,患侧腿痉挛(抽),这些年都不敢让人触碰。其他情况都还好,服药后房颤没有再犯病,挺好的。

还有,服中药前三天大便略微干燥,原来早上排便现在是变下午排便了,今天排便正常,饮食饮水都正常。

方证病机为饮停心下随浊气上逆,心悬痛为寒饮痹阻心脉。生姜质润多汁,温中和胃补津发越水气寒湿。

来自广西钦州的小医师。

舌尖红,胖大,苔中焦浊腻。

服中药前:

行气解郁,通阳散结,祛痰宽胸。

守上方加当归20g,白芍30g,葛根60g。

四诊:和上次比较没什么变化,房颤一直没犯病,排便,饮食,睡眠都正常,患侧痉挛改善不明显。

加用枳实,合桂枝生姜枳实汤之意,具有通阳散寒,化饮下气。

病性:虚证,寒证。

林佳明,林利城

每天喝1000多毫升水。

黑顺片20克,炙甘草10克,茯苓30克,龙骨30克,桂枝20克,枳实15克,炒白芍30克,当归尾20克,干姜15克,党参20克,炒白术20克,牡蛎30克,薤白15克,泽泻30克,葛根60克,黄芪60克,丹参30克

桂枝温卫通营,通阳除结气而降逆气。

核心病机:真阳虚衰,水饮内停,痰浊寒湿蒙蔽心阳,火不化水,痰浊占据阳位,气机升降失常,蒙蔽心胸。

附子30g,干姜20g,炙甘草45g,党参30g,茯苓75g,白术45g,生龙骨30g,生牡蛎30g,桂枝45g,薤白(酒)30g,瓜蒌30g,生半夏30g,枳实30g

胸痹不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之。(《金匮要略》第九篇第四条)栝蒌实一枚(捣)、薤白三两、半夏半斤、白酒一斗,上四味,同煎,取四升,温服一升,日三服。

请问老师之前的西药需要全停吗?

饮阻气逆病机,气机当升不升,当降不降,开降反作,饮随气逆。故以真武汤为主方合瓜蒌薤白半夏汤。

阅读时间:2分钟

患者服用后,症状改善,无水肿,气短胸闷明显改善。

二诊:痰浊未化,在原方基础上加上泽泻30克。

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