头痛
佳明老师:这个病人主要是头痛为主,伴有视物模糊不清,他还有一个临床的表现就是头痛,后项部的疼痛、胀痛为主,伴有鼻塞流涕,那么我们辨证的话考虑为太阳病,也就是说有外邪,还有表证没有解。
秋玲:口干欲饮,多饮,不欲饮的区别?
佳明:水饮有在表和里的区别。水饮在在表现为兼夹,如越婢汤:为太阳阳明夹饮;麻黄加术汤证:太阳夹湿。水饮在里为里虚寒因素引起水湿内生。
头痛—太阴病,水饮上逆,痰瘀互结,辨方证为五苓散和当归芍药散加车前草。
秋玲:头痛为什么会连及项部?甚至腰背部
佳明老师:因为水饮上犯,水气上冲于眼窍、蒙蔽眼窍,从而引起视物模糊。
佳明老师:头痛是太阳病、合病论证的一个证治,“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。因为头痛它只是一个症状,有时候我们看太阳病,第一条“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”,腰背部这些都是在表,所以说它会有可能出现项痛、腰痛,你们看35条“太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘者,麻黄汤主之。”以上症状的出现是由于太阳在表,表证的表现。
所以说,我们考虑一个疾病的话还是根据他一个整体的证侯的反应、病机的表现、推断来考虑的,不是单凭某一症、某一发,某一个症状来考虑太阴病、少阳病等。
秋玲:为什么不用吴茱萸汤,吴茱萸汤证,也是用在水饮上逆的头痛啊?
白芍20g,车前草15g
佳明老师:胡老论述头痛多见太阳病,六经合病当审清。胡老论述《伤寒论》的六经辨证,在头痛的治疗上更能给予正确、快捷地指导。例如《伤寒论》第一条即指出:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”这就指明了头痛多属于太阳病。但实际各种急慢性病中皆可出现头痛,有头痛则说明有太阳病的存在,不过不少头痛者已不是单纯的太阳病,而是合病、并病,如太阳少阴合病;太阳少阳合病;太阳阳明合病;太阳太阴合病等。
另外患者还出现口干不想喝水,饮热水为主,舌苔腻,脉是弦细的,这里的话考虑的是太阴病,太阴病的水饮,那么,综合考虑得话,他的病机是就是一个外邪里饮,水饮上逆,水饮上犯水气上冲所引起的头痛,引起胀痛;水饮蒙蔽眼窍,所以说他会有视物不清的表现。口干,是有水饮化热。瘀血、舌质暗、寸脉涩,这种的话是夹瘀的表现。
患者复诊,头痛已经减清,视物模糊好转,家属要求手术治疗。
秋玲:大便干为什么不考虑阳明?
秋玲:头痛多见于什么病?
六经辨证分析:头痛,口干,不欲饮,饮热水为适,苔中黄微腻,为太阴水饮为患,视物不清,为水上蒙眼,舌红有化热趋向,舌暗,口唇暗为瘀血。
刻诊:头痛,以后项部疼痛,胀痛,无腰痛,无咳嗽,鼻塞,流涕,口干,不欲饮,饮热水为适,无口苦,无头晕,无胸胁胀痛,无气上冲,无腹泻腹痛,大便硬结,一日一次,小便正常,无手脚冰凉及关节疼痛。腹软,松弛,无抵抗,两腹直肌痉挛,可触及明显的搏动,右脉弦细,左脉寸涩,口唇暗,舌暗红苔中黄微腻。
秋玲:水饮为什么会引起视物模糊?
秋玲:五苓散、当归芍药散的功效?
佳明老师:五苓散:温阳、化气、解表,归属太阳太阴合病,主要通过温阳化水气解表。当归芍药散活血、养血、利水。
佳明老师:这个就是医经理论和经方理论的认识体系的不同,不是根据经络循行部位来辨太阳病,是根据患者证侯病位来考虑的,我们不是通过病位所过来考虑太阳病的,刚才讨论他有太阳病是因为有“头痛、恶寒、鼻塞流涕”等表证来考虑太阳病。
太阴病的提纲只提供太阴病的一部分症状,不可能把所有的症状都写进去。我们不能够这样认为:没有太阴病的提纲症状,就不是太阴病。或者是说这个病人表现为某一个症状,就只是什么病,不是这样子,即还是回到那句话“凭单一的症状是不能判断太阴病的,要综合的来看证侯的反应、病机的实质等”。
秋玲:患者头痛,后项部疼痛、胀痛为太阳经所过,为什么不考虑太阳病?
秋玲:“为什么没有太阴病的提纲症状,而诊断为太阴病呢?”
整个的话他病机就是这么一个特点:还是以水饮为主,太阴里虚寒,水饮内生,水饮不化,导致水饮上逆,导致头痛、视物模糊等症状,再兼夹有外邪。
秋玲:患者小便是正常的,为什么要加加车前草?
秋玲:这个头痛与桂枝加葛根汤、葛根汤的鉴别是什么?
秋玲问:老师,这个病人,从六经辨证你是如何考虑的?
佳明老师:我们知道,不是所有的大便干都是阳明证的表现,实际上水饮为患水饮化热为阳明,也可以出现大便干结,柴胡桂枝干姜汤也可以用于大便干结的表现。
三剂,日一剂,水煎服。
佳明老师:“口干欲饮”为口干,但想喝水;多饮是口干,饮水量多;不欲饮就是不想喝水。
师生问答环节
所以说不要用孤立的看待某一经单一的某一个症状,“口干,就一定是少阳病吗?口苦就一定是少阳病吗?心中疼热就是热证吗?”。
桂枝20g,生白术30g,苍术30g,猪苓15g
选方的话就是五苓散来解这个外邪里饮,当归芍药散的话就是活血、养血、利水的作用。加车前草的话就是利水,让水饮能够通过小便解作用。
秋玲:什么是水饮?水饮体质是什么,有什么特征?
2017.07.31初诊:患者,56岁,头痛1年,加重伴食物不清半个月,患者一年前出现头痛,以左侧为主,无恶心呕吐,无肢体偏瘫,在一医,南宁查头颅MRI:鞍区占位病变,脑膜瘤?患者症状反复发作,建议手术治疗,半个月前出现视物不清。
所以我们综合考虑的话是,这个病人就是太阳太阴合病,夹瘀,这个可以叫做外邪里饮夹瘀,水不化、血不利。
通过太阴病的提纲,及病位在里,有里虚寒症状表现的即为太阴病。仲景对太阴病的治则论述很简明,即“以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈”。即宜用温中祛寒的方法,并指出,忌用下法。太阴病多常用温里祛湿的药物。
泽泻24g,茯苓30g, 当归15g,川芎15g
一定要综合的来看疾病症候综合的反应,那么才能抓住病机。这个病人治疗后的效果也很好,他实际上是一个肿瘤的患者,他吃了三付药以后头痛、视物不清也好转了,后面打电话随访他,诉说症状已经明显改善了,所以说这个是效果比较好的。
佳明老师:因为这个口干,不是阳明的口干,是水饮化热口干,它饮不化,里头是有水的,所以说口干不想喝水。
秋玲:为什么口干而不想喝水?
佳明老师:加车前草是使水饮通过小便而走,加强利水作用。
佳明老师:因为病人还合并有外邪、表不解的表现,那么外邪里饮比较合适的方证是五苓散证了。它既可以有桂枝解表,又有茯苓、猪苓、泽泻、白术等化湿、利水,让水湿没有来源,能够通过“本”来化水。以上是这个病人的综合分析。
佳明老师:这个头痛是水饮上逆所引起。桂枝加葛根汤的头痛是太阳病头痛,葛根汤头痛是太阳阳明合病的头痛。它的鉴别主要还是要综合考虑证侯的反应,而不是从单一症状去鉴别的。
佳明老师:里证有阴阳二类,《伤寒论》谓,为阳明者,即是里阳证,而谓为太阴者,即是里阴证。太阴病主提纲:第273条:太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬。辅助提纲:第277条:自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈。
不要把痰饮水湿固定在某一经,关键看它致病后的病位病性反应。水饮在这个时代非常之多,但是有时候在表的水饮,与虚寒就没有关系了,水饮的体质,它本身的一个特征是还是偏肥胖的体质。
佳明老师:“273、太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬。”这是太阴病的提纲,就是因为我们根据太阴病病机的一个实质:它是一个里虚寒证,有里虚寒的表现以后,可以表现为恶各种各样的症状,不单单是会出现“腹满而吐、食不下、自利益甚了”。才是太阴病。
秋玲:什么是太阴病、怎么样判断太阴病、太阴病的病机与治疗原则、太阴的常用药?
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