伤寒论学习(163条,165条)
春宏老师:“利”是不是这个“痢”?
佳明老师:热痞,应该还有发热。
陈青:163太阳病表证未解,而又连用下法,泄热内陷于里,一方面形成协热利,利下不止,另一方面形成心下痞硬,胃气虚弱。误下则致里虚,外热乘里虚而在,里虚遂协同外热变而为利。治疗上就应该是解表兼扶正,解表温里,益气消痞。桂枝辛温以解肌发表,兼以温经止痛;人参大补元气,助运化、受纳而正脾胃之升降,共为君药。以辛热之干姜为臣,温中焦脾胃,祛里寒疼痛。脾阳不足,脾气不运,水湿易生,故佐以白术,补气健脾,燥湿止利。重用甘草,益气健脾,和中调药,为佐使之用。诸药配合,是以温阳益气、顾护中阳为主,解表为辅。
春宏老师:“协热而利”是怎么回事?
那今天的讨论到这里就告一段落了,非常感谢各位老师、同仁的踊跃发言,我们期待下一次的讨论,也期待有更多的老师无私分享自己的知识(中医、养生、传统文化),生活因为分享而美好。谢谢大家!
本文由大春老师整理,谢谢大春老师!
利城老师:163太阳表证未解,就用了下法,伤了阳气,入了太阴,导致既发热,又下利不止,脾胃气机升降失施,气机郁滞故痞硬,本病的下利是太阴的下利,是一种寒利,不甚臭,甚至利下清谷,脘腹冷痛等,表里同病。宜表里双解,用理中丸温太阴之虚寒,以桂枝解太阳之表。
陈青:164伤寒表证,误用下法后又复发汗,大泻下使致表邪内陷而为心下痞,一方面汗不得法,所以仍然恶寒而表不解,治疗上现予解表,表解后再予治痞。
一萍老师:协与和,同义。
小芳:164条,临床常见该种情况,感冒后仍有鼻塞流涕,怕冷纳差,不欲饮食,甚则泄泻的情况,以小儿多见。表里同病治疗次第的问题。先开表之门,再攻里之邪。
刘敏:为什么说没有硬呢?
佳明老师:太阳病发热。
张宝健老师:赞同梁天的观点;一例肠梗阻的患者,腹部取穴效果没有背部膀胱经效果好,您这个理正对口。
佳明老师:汗法后热内陷,现呕吐为少阳,下利为阳明。
一萍老师:163条 证为‘’外热而内寒‘’,宜桂枝人参汤双解表里;164条 外感而内热,投桂枝汤解表,大黄黄连攻痞,二者攻补不同。
泳章:165:伤寒发热,应当发汗后热自解,但汗出热未解,证明表邪已传入阳明,入里化热,气机运行不畅,则心中痞硬,邪热互结于中焦,清浊分辨失常,上逆而呕吐,下行则利下。宜用中和法解,大柴胡汤。
①腹诊。腹硬满拒按,脐上热,为阳证,可下;不拒按而软,脐下清冷,为阴证,不可下。
参与者:林佳明老师、高一萍老师、林利城老师、梁天、符英、刘敏、陈小芳、陈青、许永芳、覃秋玲及诸位同仁(不一一列举)
钦中医经方学社讨论记录
佳明老师:为少阳阳明合病,表以无;我觉得是传变的时候形成的。
《内经》曰:诸病水液,澄澈清冷,皆属寒。
永芳:以方测证判断为热痞?
163.太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利不下止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。
一萍:呕吐而下利者,戊土迫于甲木,胆胃两家之郁塞也,上下二脘不能容纳水谷也。
刘敏:对伤寒164条理解:伤寒乃表证治当汗解,却用攻下法,损阳伤阴;接着又用汗法,复伤营卫,形成心下痞。表未解,应该用桂枝汤来解表,不用麻黄汤,麻黄汤发汗太过。后以大黄黄连泻心汤治痞。
佳明老师:中焦虚寒而下利不止,以转太阴病,胃虚而焦虚寒而下利不止,以转太阴病,胃虚而邪入,而心下痞硬。太阳太阴合病,为表里双解,用桂枝人参汤证,桂枝甘草汤+理中汤组成。邪入,而心下痞硬。
符英:163:太阳表证未解,又数次误下,病传太阴,下利不止推测其为虚证、寒证,表里同病,一方面以桂枝解肌,另一方面以干姜温里,白术、甘草建中,人参补气。
利城老师:这一条讲表里同病,治当先解表后治里。伤寒病经过误治后,邪热内陷,陷于阳明。热座心下,气机郁滞,发为痞,解表因已用发汗等法已伤正气,故不宜用麻黄剂,用桂枝汤,又以大黄黄连泻心汤以清热消痞。
永芳:表热内陷?
泳章:164:表证误用下法后,虽然已经发汗,由于津液耗伤太过,汗为心之液,出现表邪入里化热结于心下,则出现恶寒现象,提示表邪未解,不能误用下法,应该当先解表,若表邪解之后乃可用下法攻之,解表宜桂枝汤,攻痞宜用大黄黄连泻心汤。
②大便。焦黄热臭或下利纯青,或水中有小结块,皆阳证,可下;色淡黄,或白、青、灰黑,或完谷不化,或如米泔,不臭而腥,皆阴证,不可下。
③小便。赤涩,可下;清白不涩,不可下。
利城老师:伤寒发热,汗出不解,而伴呕吐,是邪气入了少阳,心下痞硬而下利者,是阳明热结在里,当有利下急迫臭秽,口干欲饮的阳明里热证状,需和解少阳,清泄里热,用大柴胡汤主之。
临证更参脉、舌、气息方可确诊。
小芳:163条,桂枝人参汤,属理中丸加桂枝,属太阴太阳同病。以太阴为主。出现心下痞、硬、下利,缘于太阳未解太阴亦受邪也。予桂枝解表,理中丸温补中焦。
梁天:164条:伤寒本应以汗解,但先大下后,再用汗法,此时里虚,使表邪内陷而为心下痞。若还有表证,此为表解里未和,当先以解外再攻其痞,以桂枝汤解表,若热痞则用大黄黄连泻心汤。
一萍老师:汗出不解,针对“发热”而言,是内有阳明里证。
一萍老师:外热不退,内寒漸增,升降倒行,清浊异位。
丽君老师:大柴胡汤与小柴胡汤皆用七味药,以小柴胡汤为基础看大柴胡汤,两方同用柴胡,黄芩,半夏,大枣,生姜,可知其证与小柴胡汤证一样有邪气在下焦,胃虚而虚热上炎的病机特点,大柴胡汤中生姜加重二量,剂量为五量,生姜在小柴胡汤中用的目的本在于助半夏宣散中焦脾胃精气,以治呕吐,加重生姜剂量为加强宣散中焦脾胃阳气,反应气机上呕吐证情较重,呕吐加重反应正气意欲抗邪,相对胃气虚较轻,另外,生姜用五两这一剂量,还有旋复代赭汤,桂枝勺药知母汤。
③小便。赤涩,可下;清白不涩,不可下。
与62条相鉴别,为桂枝汤证中气沉衰而未陷于阴者,本为数下而利不止,太阴里虚而表未解。
佳明老师讲的真好!
梁天:《伤寒论条辨》 协,互相和同之谓。言误下则致里虚,外热乘里虚入里,里虚遂协同外热变而为利。
永芳:163条:太阳表证宜以汗解之,而反多次下之,损伤中气,遂使表热内陷出现协热下利不止,心下胃脘部痞硬,造成表邪不解兼有里虚的太阳太阴并病,桂枝人参汤主之。
佳明老师:在伤寒论里头,凡是表热未罢而利,称为协热利。
曹丽君老师:桂枝用量,桂枝人参汤中的桂枝量四两,但按仲景的用药习惯,用四两桂枝之方中,没有一方属于解表,如桂枝甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、甘草附子、桂枝附子汤等,而一般解表剂的桂枝用量是三量,如桂枝汤、桂枝加附子汤、桂枝加厚朴杏子汤等。可见仲景的用药习惯,四量以上桂枝用于温通心阳、平冲降逆、通阳散寒除湿等,解表用桂枝,多在三两或以下。
①腹诊。腹硬满拒按,脐上热,为阳证,可下;不拒按而软,脐下清冷,为阴证,不可下。
秋玲:对条文165的理解
泳章:163:太阳病不解,当先发汗解表为先,若误用下法,导致脾阳损伤,脾失健运,清气不升而精微下趋,故利下不止,中焦气机不疏,则出现心下痞硬,虽使用下法,但表邪仍在,以桂枝人参汤表里同治。
佳明老师:伤寒应该用汗法,而下后,又发汗,为逆治,误治后表内陷而形成痞证,恶寒言表证依然存在,表里并病,表里同病,阳气足而正气足,先解表而后治里,阴性病正气虚寒不足者,先治里后治表,谓不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。
大春:165条大柴胡汤理解,少阳病传入阳明可以按照阳明论治,然而在少阳初传阳明的阶段,往往阳明里证已见而少阳半表半里证仍未解除。因此,少阳阳明两经证候同时并见就形成了少阳兼里证。
永芳:165条:伤寒发热用了发汗的方法不解,仍发热但不恶寒并出现心下痞硬(此心下痞硬较泻心汤更为严重,拒按),呕吐下利的少阳阳明合病,当用大柴胡汤和解少阳兼清里热。
佳明老师:下利之寒热虚实、是否可下,应参考:
佳明老师:热痞,应该还有发热。
张宝健老师:是的。
大春:163条理解,表证兼里虚的治法:伤寒表证,应该发汗,却错误的使用了下法。以致中气大伤,胃阳受损。病人外有太阳证的发热见证;里有太阴证的下利不止、心下痞硬等症状,病属正虚邪实,表里不解。而桂枝人参汤扶正祛邪、双解表里为主。
秋玲:对条文164的理解太阳伤寒,本应汗解,大下后又表仍不解,又重发汗,下后邪气内陷,痞结心下,致心下痞硬,汗后仍恶寒,提示表未解,当先解表以治外。这个解表不能用麻黄汤,因麻黄汤为发汗峻剂,且前头大下后津液已伤,当用桂枝汤小发其汗以解外,如条文“44、太阳病,外证未解,不可下也。下之为逆。欲解外者,宜桂枝汤。”外解已后,方可用大黄黄连攻其邪热凝聚之痞。
讨论伤寒条文:163条、164条、165条。
永芳:没有恶寒,我觉得是里热。
165.伤寒,发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。
164.伤寒,大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。
刘敏:对165条理解:伤寒发热,汗出不解,邪热乘虚而入,入里化热,影响到少阳枢机不利的同时,热伤津液,使燥热充斥于里而造成阳明燥屎内结的里实证,燥热逼迫肠中津液下渗而出现热结旁流,故用大柴胡汤和解少阳的同时兼清阳明里热。
临证更参脉、舌、气息方可确诊。
佳明老师补充:前面论述的太阳病,用汗法不解。
曹丽君老师:大柴胡汤和小柴胡汤的关系,小柴胡汤证是以小焦营血偏虚而邪气停滞在里为其病机核心,或兼有中焦偏虚、虚热上炎、热在上焦等其他病机,按大、小的关系来看,则大柴胡汤证的正虚较轻,其方义并不考试补益,是专一泻而不补,以通降邪气为主要目的,这一病机特点在张仲景对大柴胡汤的功效描述可证。《伤寒论》103条说,与大柴胡汤下之则愈,而在《金匮要略》十篇12条说,此为实也,当下之,宜大柴胡汤,大柴胡汤属于通下,之剂,比小柴胡汤能通降中下焦营血之功,则大柴胡汤的通降力量更强,能通下大便,属于泻下剂。
陈青:165伤寒发热汗出不解,表尚未已;心中痞,大便不利,里病又急。呕吐,少阳、阳明兼有之证也。少阳、阳明两急,心中热结成痞,故以大柴胡汤,外解少阳发热未尽之表,内攻阳明成实痞之里也。太阳病发热汗出不解,心下痞,下利不呕吐者,此表里俱虚,桂枝人参汤证也。若呕吐不利者,此表里俱实,大柴胡汤证也。彼则脉微弱,此则脉必有力也。
一萍老师:热自内发,非表证之热。
丽君老师:165条是心中痞硬,其他条是心下痞硬。
秋玲:对条文163的理解本条论述“胃虚心下痞硬”的证治。太阳病外证未解,本应汗解,却误用下法,使里更虚、邪热内陷,出现“下利不止,心下痞硬”。此以表不解,里气大虚,邪结于里(致心下痞硬)是为表里不解,故以桂枝人参汤解表和里。表未解者,辛以散之;里不足者,甘以缓之;故在理中汤基础上加桂枝。
一萍老师:这里的发热属于哪类发热呢?
永芳:164条:伤寒汗下后不解,出现心下痞硬兼恶寒等表未解的症状,既有邪热内陷导致的热痞又兼有表不解,当先用桂枝汤解表,表解后用大黄黄连泻心汤攻痞。本条中恶寒者,表未解。为了与“心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻汤主之”的阳虚的附子泻心汤的心下痞鉴别,当在恶寒前加发热二字,为发热恶寒者,表未解。以方测证,本方证当属于"病有发热恶寒者,发于阳也"的表阳证。
刘敏:对伤寒163条理解:太阳病应用汗法,后下之,,表未解而再三攻下,导致中阳被伤,脾失升清,下利不止。这是表证未解再填里虚。此处的“心下痞硬”为攻下导致的脾胃升降紊乱,气机不畅,胃脘集结。用桂枝人参汤和里解表。人参,白术,干姜,甘草,有理中汤含义,治被伤损的中土(脾胃),温中益气止泻,再加桂枝助阳解表。
本条论述少阳阳明合病证治,伤寒发热汗出不解,邪热乘虚而入,热邪结于心,致心中痞硬;入里化热影响到少阳枢机不利的,出现呕吐;热伤津液使燥热充斥于里而造成阳明燥热,燥热逼迫肠中津液下渗而出现下利,故应用大柴胡汤和解少阳的同时兼清阳明里热。
②大便。焦黄热臭或下利纯青,或水中有小结块,皆阳证,可下;色淡黄,或白、青、灰黑,或完谷不化,或如米泔,不臭而腥,皆阴证,不可下。
梁天:163条太阳证,外证未解,数用下法,使邪热入里,造成了邪热利,下不止,又因误下而内虚,胃不和,心下痞硬,这是太阳不解与里虚,使用桂枝人参汤就是桂枝甘草汤与理中汤的合方,解太阳之表,健脾和胃。
符英:164:有一分恶寒就有一分表证,伤寒表未解又大下又发汗,表邪内陷,表里同病,以方测证,用大黄黄连泻热除痞,此里证为里实热证,而不是像163的里虚寒,(163时可表里同治),仲师强调先解表,方能治里。故是否可以推测出仲师表里同病的治疗选择:里虚则可表里同治,而里实证时则需先解表再治里?
小芳:165条,此处的呕吐,下利当属里热熏蒸所致,太阳未解,又见阳明,予大柴胡汤。
佳明老师:太阳病,外证未除,表证没解,而用了下法,里虚邪陷,表热随泻药内陷而利,表热未罢者,为协热利。
佳明老师:下之后,复发汗,津液已有所失,用桂枝汤,心下痞因又下又汗,表热内陷于胃而痞,用黄连泻心汤。
梁天:165分析:本是太阳伤寒,“呕吐下利”知邪入里传变为少阳,心下痞硬是有实邪内结,辨证当属阳明热利,又因伤寒论103条中说“呕不止,心下急,郁郁微烦者,用大柴胡汤”, 故这条说的是少阳与阳明合病,主方选用大柴胡汤两解之。
各位老师、同仁们好,《伤寒论》是一部经典,几千年来塑造了无数名医。书中的每一个条文、每一个方子都意义深远,深入地理解它,都能指导我们临床实践,让我们在临床中能够如鱼得水。为了提高自己的医学水平、造福百姓这一共同目标,今晚我们再次聚在一起,共同探讨书中的每一个条文,以期获得仲师的真传。我们逐条讨论,先讨论 163条,请大家踊跃发表自己的见解。
春宏老师:下利之寒热虚实、是否可下,应参考:
佳明老师:伤寒发热,表证汗出,热不解,心下痞硬,为实也,内有容物,拒按,不是人参药证,呕吐为柴胡证,下利为里热,少阳阳明合病,从表直传半表半里及里,转变了少阳阳明合病,以大柴胡汤治之。又兼阳明,此从表直传半表半里及里,转变为少阳阳明的并病。心下痞硬为实结,非下后肠胃虚者可比,与人参所主的心下痞硬似是而实非。要点在呕而发热、下利或心下急结等。本条所述呕吐下利多见于急性胃肠炎及痢疾等。
时间:2017年12月12日20::0-21:00
主持人:黄大春老师
永芳:@张宝健老师——天津 您考虑表未解?
佳明老师补充:太阳太阴合病,为表里双解,用桂枝人参汤证,桂枝甘草汤+理中汤组成。
春宏老师:何谓“协热”?
佳明老师:258、若脉数不解,而下不止,必协热便脓血也。139、太阳病二三日,不能卧,但欲起,心下必结,脉微弱者,此本有寒分也。反下之,若利止。必作结胸;未止者,四日复下之,此作协热利也。140、太阳病下之,其脉促,不结胸者,此为欲解也。脉浮者,必结胸,脉紧者,必咽痛;脉弦者,必两胁拘急;脉细数者,头痛未止;脉沉紧者,必欲呕,脉沉滑者,协热利;脉浮滑者,必下血。
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