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伤寒论学习(159,162条)

中医林佳明中医林佳明2023-07-28 00:31:020

佳明老师:《神农本草经》:【青石赤石黄石白石黑石脂等】味甘。平。主治黄疸。泄利。肠澼脓血。阴蚀。下血赤白。邪气痈肿。疽痔恶疮。头疡。疥瘙。久服补髓。益气。肥健。不饥。轻身。延年。五石脂各随五色补五藏。

无效,遂处以理中汤,但相对病情之发展可谓晚矣,遂思病已兼见下焦失固,故在理中的基础上又佐以赤石脂、禹余粮加减治疗。柯琴在其《伤寒来苏集》“泻心汤证中”中曾云:“服汤药而利不止,是病在胃,复以他药下之,而利不止,则病在大肠矣。

参与者:林佳明老师、高一萍老师、林利城老师、梁天、符英、刘敏、陈小芳、陈青、许永芳、覃秋玲及诸位同仁(不一一列举)

利城老师:160.伤寒,当用汗法,误用吐下,伤里,又再发汗,又伤表,故脉甚微,表不解,故烦热,则气上冲,夹里饮,上冲到胃则心下痞硬,上冲胁下则胁下痛,气还能上冲咽喉,上冲头部则眩冒,水侵入经脉,则经脉动惕,经脉不通,久则成痿。

利城老师:我没用过,不知道其他老师用过没有。禹余粮,中药名。为氢氧化物类矿物褐铁矿,主含碱式氧化铁[FeO(OH)]。具有涩肠止泻,收敛止血之功效。常用于久泻久痢,大便出血,崩漏带下。

素日胃虚,可没明显发作,由于外感,经服药,吐下等伤胃气,新得的病好,但素日胃的疾患明显发作,心下痞硬,就是人参证了,为胃虚,邪饮趁胃虚而往胃上来,故心下痞硬,邪气上逆,故嗳气不除,应用旋覆代赭石汤主之。此方半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤大有相似之处,也有人参、生姜、甘草、半夏、大枣,为健胃治逆的,治呕逆,另外加旋覆花代赭石,旋覆花是下气去结气的。

161、伤寒发汗,若吐,若下,解后,心下痞硬,噫气不除者,旋覆代赭汤主之。

小芳:159条,理中丸是理中焦的方子,因脾胃虚寒所致的下利用理中丸则愈。今下后下焦虚寒,《伤寒来苏集》有:利在下位,水气为病也。唯土能制水。予赤石脂、禹余粮之土性收涩固脱。

永芳:@广西钦州–林利城(学委) 服泻心汤无效?

桂枝加厚朴杏子汤与麻黄汤:都可以治喘。桂枝加厚朴杏子汤证之喘,为风寒袭肺,肺气上逆,症见汗出恶风、脉象浮缓且喘息程度较之为轻;而麻黄汤证之喘,为外寒束表,肺气郁闭不宣,症见无汗,恶寒,脉象浮紧。

太阳伤寒经过发汗、吐下,表解,但此病患平素胃虚,吐下损伤胃气,则现里虚,邪气内陷,胃气上逆,则气机痞塞,见“心下痞硬、嗳气不除”,应该旋覆代赭汤散结除痞。

伤寒误吐误下后,又以发汗,必虚其阳,正气虚、阳气微,其人虚烦,脉微。阳虚不能制水,水气上逆,八九日,心下痞硬,胁下痛,气上冲咽喉,眩冒,经脉跳动不安等水饮内泛的表现,病久则肢体失却气血荣养,痿而不用,成为痿证。

佳明老师:162、下后,不可更行桂枝汤;若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

太阳病,发汗后,表不解,邪气内陷?里热汗出,里热犯于肺而喘。不是桂枝加厚朴杏子汤、麻黄汤证。因桂枝加厚朴杏子汤证忌里热,麻黄汤证无汗,此里热甚,故应以麻黄杏子甘草石膏汤清宣邪热。

刘敏:对159条理解:伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬”应是伤寒治疗不当,误用泻下之汤药,当处以桂枝人参汤,一者温中散寒止利,二者解表,此条之主症应是下利不止而非心下痞硬,医者却误把心下痞硬作为主症,认为是痞证,处以泻心汤,则药证不符,利不止。

159 伤寒,服汤药,下利不止,心下痞硬,服泻心汤已,复以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚;理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮主之,复利不止者,当利其小便。

梁天:161条分析:太阳伤寒,或是过用汗法,或是误用吐、下之法治疗,表证虽解除,但里虚,胃气虚,气逆而为,见以心下痞硬,嗳气不除,旋覆代赭汤主之。是以旋覆花、代赭石可降逆,半夏、生姜散饮除满,人参、甘草、大枣健脾和胃。

此条承接条文67条“伤寒,若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”本条和67条为太阳伤寒病误用吐、下法。此病患素有水饮,误用吐下后又再发汗,吐下虚里,汗虚其外,津液、正气均受损,则见虚烦、脉微细。待八九天后,津液、正气均未恢复,水饮上犯心胸、胁肋、咽喉、头部,则见“心下痞硬、胁下痛、有气上冲咽喉感觉、头晕目眩。同时津液受损,筋脉得不到濡养,若治疗不当,久之便会导致肢体痿废不用。

那今天的讨论到这里就告一段落了,非常感谢各位老师、同仁的踊跃发言,我们期待下一次的讨论,也期待有更多的老师无私分享自己的知识(中医、养生、传统文化),生活因为分享而美好。谢谢大家!

梁天:160条理解

下后表不解,应用桂枝汤,反汗出而喘,为里热甚,而桂枝汤为里热所忌,不可更用桂枝汤,无大热,外无大热,热内陷,表反无大热,以麻杏石膏汤

永芳:159条:伤寒误下后,脾气亏虚,邪气内陷,出现下利不止,心下痞硬,当服泻心汤。服后上证已,而又以他药泻下,下利不止,投以理中汤后,下利益甚。理中剂是调理中焦的虚寒,然经过多次误下导致的下焦虚寒所引起的腹泻,就非理中剂所能及,当用赤石脂禹余粮汤主之。本证当属太阴里虚寒证。经言利小便以实大便,若下利不止者,可用五苓散利小便。

永芳:禹余粮老师用过吗?

主持人:黄大春老师

陈青:160.与条文67相比较。“伤寒吐下后发汗”,吐下虚其里,汗又虚其外,水不去则表不解,故虚热不退还烦,脉甚微。吐下发汗皆伤人体液,脉微指的是亡阳,亡阳是亡津液,“八九日”,由吐下,又发汗,八九天后,心下痞硬,不是心下逆满,是虚的厉害了,发汗也虚胃,胃虚客气往上来,所以痞硬。客气就是水,胁下痛是冲气和水往上攻的厉害,气上冲咽喉,不仅气上冲胸,还冲咽喉,比64条更重了。眩冒为水上冲所致,冒为头重,眩为晕眩,经脉动惕者,经脉跳动,久而成痿。可见水饮危害相当重,如治疗不当,就可能久而成痿。治疗上如果没陷入纯阴证,还可用苓桂术甘汤,如果陷入阴证,用真武汤类。

永芳:161条:伤寒经过汗吐下后胃气大虚,出现心下痞硬。治疗后噫气不除者,宜以旋覆花汤主之。本证属于太阴水饮病,辩证要点:心下痞、噫气不除。

利城老师:起初应该是虚性的痞证,如旋覆代赭汤证或厚朴生姜半夏甘草人参汤证;服泻心汤已愈,一般不会再下了吧。

利城老师:痿证还是因为不通与不荣两类

曹丽君老师:治下利有四个方面:痞利,用甘草泻心汤,寒利,用理中,下焦滑脱利用赤石脂禹余粮,小便不利水走大肠用五苓散

而复恶寒汗出者:(表不虚的纯痞证,不会恶寒,寒痞证不会出汗),现在这个痞证反而恶寒、汗出,说明是表虚的热痞证。

钦中医经方学社讨论记录

太阳伤寒,误以汤药服后出现下利不止,心下部痞塞胀满,按之硬,是以胃中虚,邪热下利,属心下痞证,服用泻心汤病可愈。再误用其他泻下药攻下,必仍下利不止,再误认为属中焦虚寒,用理中汤温中散寒止泻,下利反而加重。此利在下焦,反复大下,大肠之气被伐,收涩不利,而理中汤是温补脾胃,应当使用赤石脂禹余粮汤涩肠固脱。若是应用赤石脂禹余粮汤后,下利依然不止,当使用利小便以实大便。

秋玲:对条文162的理解

陈青:161太阳伤寒,经过发汗吐下,病已,心下痞,是出现里虚,这也由于吐下之后,大病之后胃气虚,气逆而为嗳气不除,旋覆代赭汤主之。

梁天:159条理解

小芳:162条,《伤寒》62条:发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可予麻黄杏仁甘草石膏汤主之。今下后与汗法同,出现太阳阳明合病,以方治之。

秋玲:@广西钦州–林利城(学委) 嗯嗯。那是什么证呢?

佳明老师:太阳伤寒吐下,表不解气上冲,再发汗,出现虚烦,津液气血芒失,中气为虚,邪夹饮而上逆,八九日心下痞硬,胁下痛,气上冲咽喉,血虚夹饮,出现眩冒为气上冲,病久不治,肢体失用而成萎。

理中非不善,但迟一着耳。”初服泻下之汤药导致下利不止,病位初在胃,后继续以药攻下,利甚不止,病位在大肠,可见“理中者,理中焦,此利在下焦”的内涵便是随着病情的加重,下焦的病变逐渐凸现,单纯应用理中,虽切合病机,但是相对于病情病位的变化只能是“迟一着”,因此,此时的治疗原则应该是在理中的基础上再处以固大肠之脱的药物

陈青:可以分析一下麻黄汤,桂枝汤,桂枝加厚朴杏子汤,和麻杏石甘汤的区别不?

秋玲:对条文161的理解

利城老师:@钦州-覃秋玲 我觉得一开始不是泻心汤证;服泻心汤无效,才会再下。

《神农本草经》:【禹余粮】味甘。寒。主治咳逆。寒热烦满。下利赤白血闭。癥瘕。大热。炼饵服之。不饥轻身。

陈青: 159本来是太阳伤寒,误治,当汗,反服下药,所以下利不止,心下痞,这也是心下痞硬,一方面协热利,虚其胃。服泻心汤已,指甘草泻心汤,病已,无下利了,但医还以他药下之,利不止,再吃泻心汤也止不隹了,就用理中汤,利益甚,这是由于一再用巴豆剂下之,使肠道滑脱不收,理中者理中焦,治胃虚寒,此利在下焦,反复大下,使大肠失去收涩,在下焦,应用赤石脂禹余粮汤主之,此为收敛固肠的办法。吃此药还不止,是水谷不别了,当利小便,故此时必有小便不利,一利小便就好了。

永芳:160条:伤寒经过汗吐下后,出现脉甚微为损伤阳气,阳不制水,出现心下痞硬,胁痛,气上冲,眩冒。阳气者精则养神,柔则养精,筋脉失养出现久而成痿。

160条伤寒,吐下后,虚烦,脉甚微,八九日心下痞硬,胁下痛,气上冲咽喉,眩冒,经脉动惕者,久而成痿。

梁天:162条分析:伤寒误下后表不解,外邪入里化热,不可用桂枝,热壅于肺,见喘,有麻黄证之喘,无大热者,未达阳明,可以麻杏甘石汤,石膏清里热,去麻黄辛温之性,麻黄止咳平喘,杏仁平喘,甘草缓急。

时间:2017年12月5日20::0-21:00

秋玲:对条文159的理解

噫气而大便稀用茯苓饮,噫气不除用本方此胃虚,以噫为苦,橘枳姜汤也治噫气,属胃实,以噫为舒。

利城老师:161.伤寒发汗、若吐、若下,表证已解,但出现了心下痞硬、噫气,是误用吐下法,伤了脾胃,脾胃升降失常,故痞满,胃气上逆,故噫气,予旋覆代赭汤,方用旋覆花、代赭石、半夏、生姜降逆。

秋玲:对160条的理解

刘敏:对160条理解:痞证,心下为胃脘部,痞为胀满。痞证成因,首先是太阴脾脏内伤,其次是太阳经出现外感病,痞证,大凡表虚,表为卫气,其虚则恶寒,当用附子温补之。然痞证有寒热之分,辨别要点是寒证因里寒,不会出汗;热证因里热,会有汗出。寒证用附子理中汤治之,热证用泻心汤之类治之。

利城老师:159条、下利不止,心下痞硬,确实像泻心汤之痞证,但服泻心汤,而效果不佳。又考虑是结胸证或承气汤证,又用了下法,导致下利更甚。考虑原病为太阴之虚痞证,投以理中汤,下利益甚。原病可能是理中汤证,中焦虚寒,但经反复下之,病已入下焦,下焦阳虚,大肠失固涩,赤石脂禹余粮汤涩肠止泻。一般应该对症,若仍不对症,恐是大肠分清泌浊功能失施,可通过利小便而实大便的方法。

佳明老师:伤寒经过汗,吐,下后,病以后,还有心下痞硬,嗳气不除,为胃虚饮逆,无下利肠鸣,不用生姜泻心,本方重在噫气,三黄泻心治热秘,本方治虚秘。

太阳伤寒,误下,导致邪气内陷、气机痞塞,则见“下利不止,心下痞硬”,服泻心汤已愈。然再次误下,使里虚更甚,邪气内陷,下利不止,若与理中汤,药不对症,也无法止利,则见“利益甚”,因理中汤主要适应症为中焦脾胃虚寒,而此病在下焦,反复用下法,使大肠失去收涩。应与禹余粮丸收敛固肠。若服药后下利还不止,是清浊不分水谷不别,水湿之邪渗于大肠,当利小便、泌别清浊,使湿去利止。

162、下后,不可更行桂枝汤;若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

讨论伤寒条文:159条、160条、161条、162条。

刘敏:对162条理解:下后表寒未解,郁其肺气,肺郁生热,蒸发皮毛,而不能透泄,故汗出而喘。表寒里热,用麻杏甘石汤辛凉宣泄,清肺平喘。

附子泻心汤主之:(既然是表虚的热痞证),当用附子泻心汤主治。

小芳:160条,伤寒吐下后更发汗,津液亏虚,气随津脱,脉微,出现了里虚的症候。里虚邪聚于上则头晕目眩,聚于中焦则胃脘痞硬,聚于四肢久而不祛而成痿。

刘敏:对161条理解:汗、吐、下解后,邪虽去而胃气亏。胃气既亏,三焦因失职,清无所归而不升,浊无所纳而不降,是以邪气留滞,伏饮为逆,故心下痞,噫气不除也。旋覆花代赭石汤补虚降逆,噫气立除。

利城老师:太阳中风,误用了下法,已成变证,不适合再使用桂枝汤了,误下后,邪热部分入里,转入阳明,邪热迫肺,故喘,迫津外泄,故汗出,无大热,应该是表无大热,微发热,提示太阳表证未解,太阳阳明合病,但表阳证较轻,故用麻杏石甘汤。

利城老师:桂枝加厚朴杏子汤与麻杏石甘汤:都可以治疗汗出而喘。桂枝加厚朴杏子汤证之汗出而喘,为风寒袭肺、肺气上逆,症见汗出恶风、口淡不渴,小便清,且喘息程度较轻;而麻杏石甘汤证之汗出而喘,系热邪郁肺,清肃失调,可见痰浊黄稠,口渴,舌燥。

各位老师、同仁们好,《伤寒论》是一部经典,几千年来塑造了几多名医,书中的每一个条文、每一个方子都意义深远,深入地理解它,都能指导我们临床实践,让我们在临床中能够如鱼得水,为了提高自己的医学水平、造福百姓这一共同目标,我们今晚是再次聚在一起,共同探讨书中的每一个条文,以期获得仲师的真传。我们逐条讨论,先讨论159条,请大家踊跃发表自己的见解。

本文由大春老师整理,谢谢大春老师!

永芳:162条:太阳病,宜以汗解之,误下后,邪热内陷于里,出现太阳与阳明合病,可与麻杏石甘汤。

佳明老师:太阳病,以他药下之,下利不止,心下痞硬,可用甘草泻心汤,又用下法,腹泻更不止,用理中汤治疗,利反甚,因为理中治疗中焦虚寒,因反复下后下焦虚衰,不能禁止,用赤石脂禹余粮,如果还没有好转,利小便方法,调当归散理水谷不别,使水走前阴,可用五苓散或真武汤类。

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