伤寒论学习（156条,158条）

五苓散：为太阳太阴合病，外邪里饮。

符英：言心下痞硬，开始我容易与结胸证混淆，但它有胃中不和，干嗳食臭的，腹中雷鸣，下利的表现，病机应是协下有水气，而不是水热结胸。胁下有水气又提示了水饮内停中焦，脾胃失其运化，胃停水饮干嗳食臭，肠中停水饮腹中雷鸣、下利。

高一萍：重用生姜，意在醒胃启脾，宣泄水气，调中散饮以治其本

这也提醒我思想不能固化，我一直就把三泻心汤和寒热错杂痞相等同！

辨证要点为太阳表虚证见饮停心下，小便不利而口渴，眩晕。

钦中医经方学社讨论记录

心下痞，痞为满而不痛，按柔软，本条言心下痞硬，说明除了无形之气痞，还夹有水饮、食滞有形之邪。故嗳气带有伤食气味、胁下有水气。

许永方：伤寒中风，误下后，出现下利日数十行，胃不和，出现谷不化，腹中雷鸣，胃脘部胀满痞硬不适，干呕心烦。医生见这人虽然是下利，但胃脘部还是痞硬的，又用下法，出现心下痞更甚。因为这种心下痞不是热的凝结也非胃家实，而是胃气亏虚消化不良的食物停滞所致。当用甘草泻心汤补虚和中，泄热消痞。

梁天：伤寒汗解后，外证已解，这时或因其人素体里虚，病后致里表现出症状，胃不和，气机升降不利，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利，一派水湿内停的症状，用生姜泻心汤辛开苦降以解痞，重用生姜而利水。

林利城：要和原文分开，从药来测证。

157．伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。

我们看这个条文，确实没有热的表现！

高一萍：重用甘草以缓急，本证之痞，不是有形之“结热”积聚，而是胃气虚，湿热壅滞。

陈小芳：阳明怎么体现呢？非太阴渴？

林佳明：五苓散也可以讲太阳阳明太阴合病。

156．本以下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。

覃秋玲：本条论述胃虚水饮食滞不化致痞证治。伤寒汗出，表证虽解，但脾胃受损或素来脾胃虚弱，里有水饮，外邪乘虚而入，脾胃升降失常，气机痞塞，出现胃中不和、心下痞硬，嗳气、有食物不消化的味道，水饮迫于肠则肠鸣下利，遂成痞证。治当和胃消痞，宣散水气。

刘敏：伤寒汗出，使用汗法，表解，胃不和，缘由患者脾胃气弱或汗不如法损伤脾胃之气，以致邪气乘机内陷，寒热错杂于中，气机痞塞不通，脾胃升降失常，形成痞证。

林利城：对泻心汤的使用，山东的姜建国的看法让我有耳目一新的感觉。他认为泻心汤实际上不是用于寒热错杂，用黄连、黄芩并非用它们来清热，而是取它们的苦降作用，来恢复脾胃的升降功能。

林佳明：太阳病，应该用汗法，但用了下法，表邪内陷，形成了痞证，痞证可以用泻心汤治疗。

梁天：误下后出现心下痞满，治疗应当使用泻心汤类。但服泻心汤后，痞满未见缓解，病人反而“渴而口燥烦，小便不利”，说明在里有水湿停聚，气机失司，津液无法上承而见口燥渴，无法下达则小便不利，水湿不化，当用五苓散化气利水，水湿通利。这里要分清的是下之后出现的是水热互结于心下还是水湿停于下。

但痞不解，出现口渴，烦躁，同时伴有小便不利，为三焦水气不化，津液不上承，水气内停。

为水饮内停中焦，胃脘两侧之胁下有水气相搏之漉漉作响，脾虚不运，胃气上逆，水食停滞于胃，故干噫食臭。水气流于胁下，或走于肠间，则肠鸣下利，用生姜泻心汤和胃降逆，散水消痞。

干呕心烦不得安，医见心下痞硬，见病未尽，复下之，其痞益甚，此非结热，不是阳明病，热结于里。但以胃中虚，本不虚因泻药而致胃虚，所以客气上逆，不但外邪因胃虚而入内，而里面的水，也为客气，也往胃上涌，逆于上，故使硬满。甘草泻心汤主之。

陈青：伤寒中风，依法全应汗而解之，而反下之，其人下利日数十行，因泻药，热邪内陷，而为协热痢，下利日几十次谷不化，是因泻下，不是胃不消化。腹中雷鸣，与半夏泻心汤一样，心下痞硬而满，也是半夏泻心汤的痞硬而满，因泻下的作用伤了胃气。

林佳明：中风，用下法，误治后，虚其里则邪热下内陷，下利十行，以至食物不得消化，走于肠中则腹中雷鸣，胃虚邪凑心下痞硬，水热壅逆则干呕心烦不得安，医见心下痞，又误认为病去未尽，痞硬益甚，心下痞硬不是里实之热结，而是胃中虚客气上逆，愈下愈虚，痞甚，半表半里上热下寒。

158．伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。

覃秋玲：误下成痞，治用泻心汤，其病不解，则此病不应是泻心汤证。其人心下痞，又渴而口燥烦、小便不利，是膀胱气化不利，水停下焦，气机痞塞而成，治当行气化水，宜用五苓散。

符英：联系上条说，157饮停中焦，脾胃运化失司，此条脾胃功能较上条更弱，上条只是干嗳食臭，这条已经到了谷不化、干呕的地步了，医又误下之，中焦功能损伤更甚，则诸症更显。我理解韦157表现出标实，158更侧重本虚，故一个用生姜化饮，一个用甘草健脾胃。

这也提醒我们，临床上没有明显热象的痞证，也是可以使用三泻心汤的。

陈小芳：其人口渴，烦躁，小便不利，属太阴水饮为病，津液不行，上渴下不利。今天老师分享了太阴病的口干往往是口干不欲饮，伴小便不利。不细则病因，单看有是证，则可用五苓散方。

各位老师、同道们，今晚我们就讨论到这里了，感谢大家精彩的讨论，期待下一次的分享！！

陈青：湿浊内阻，胃虚气逆，故见“心下痞硬，干噫食臭”，其为总病机“胃中不和”，“胁下有水气，腹中雷鸣下利者”也是水逆的发病特点，“清气在下则生飧泄，浊气在上则生膜胀”，治以和胃降逆，散水消痞，方选生姜泻心汤。

张晨雨：胁下有水气，肠雷鸣下利，生姜泻心，辛开苦降，加利水药会更好些

但不明显，大病之后就表现出来了，胃不和，心下痞硬，干噫（即是嗳气），食臭（伤食的味），食物不消化的味道，胁下有水气，胁下就是心下，肠子里面有水也为胁，腹中雷鸣，水走肠间有怕，且声音大如雷，“清气在下则生飧泄，浊气在上则生膜胀”，治以和胃降逆，散水消痞，方选生姜泻心汤。

林利城：黄连、黄芩我们一直认为是很苦寒的药，实际上不用那么怕它。

《伤寒论本义》：雷鸣下利，亦是中气运行不健之故，鸣则为虚，利则为实；痞硬少气为虚，干噫食臭为热。虚热二字，合成此证。此生姜泻心以苦治热，以甘补虚，以辛散痞，为对证之剂也。

许永方：渴？

林利城：伤寒中风，当用汗法，今误用下法，损伤脾胃，致脾胃功能失调，出现“下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安”，这都是中阳不足的表现，医见心下痞，以为仍热结在里，再用下法，致脾胃更伤，运化无力，升降失常，痞满更甚。这已不是热结在里，这是脾胃虚损，升降失常，气机郁滞，所以才会痞满。以甘草泻心汤，重用炙甘草以加强健中。

刘敏：本条论述水痞、五苓散证。痞证有热痞、寒热错杂痞、水饮致痞、痰气痞等，本证心下痞满，用泻心汤，痞不解，说明非热痞。渴而口燥烦，小便不利，考虑因下邪陷，内犯膀胱，气化失职，膀胱气化不利，水饮内停，津液不能气化以下泄，故小便不利。津液不能气化以上承，所以渴而口躁烦，水饮内停而上逆，阻碍气机升降，故心下痞，用五苓散化气行水。

林利城：广东的李赛美、湖北的梅国强就用黄连来治疗糖尿病，如果怕它的苦寒，配伍干姜就能纠正它的寒凉了。

许永方：误下后出现心下痞，当予泻心汤 (生姜泻心汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤)，痞不解除，这个人口渴躁烦得很厉害(口渴不外两个方面的问题：1、津液不足 2、津液不化)，伴见小便不利可见此证突出了津液不行的一个证候。可知本证的心下痞为水毒所引起，当予五苓散利小便。

林佳明：太阳病通过发汗解表之后，外解，有出现发作胃中不和，邪入半表半里，胃不和，心下痞硬，腹中雷鸣，下利为下寒水饮在里，干噫食臭，为有热的表现，为厥阴病，寒热夹杂，以心下痞满，干噫食臭，肠鸣下利为辩证要点。中阳不运，饮郁化热。

各位老师、同仁们好，《伤寒论》是一部经典，几千年来塑造了几多名医，书中的每一个条文、每一个方子都意义深远，深入地理解它，都能指导我们临床实践，让我们在临床中能够如鱼得水，为了提高自己的医学水平、造福百姓这一共同目标，我们今晚是再次聚在一起，共同探讨书中的每一个条文，以期获得仲师的真传。我们逐条讨论，先讨论156条，请大家踊跃发表自己的见解。

梁天：伤寒中风应以汗解，但误投以下之，表证未解而里又虚，热邪内陷所致下利不止，胃气不和，水湿内停，气机上逆，故见心下痞硬而满，心烦不得安。医者继续误下，痞证更甚。故选用甘草泻心汤治疗，是以重用甘草补虚缓急止利。

陈小芳：本为太阳表阳证，反予下法，传于太阴，出现下利肠鸣，胃部痞满等，又见干呕、心烦，属太阳误下所致，非邪热所致心烦，而是下后里虚邪进了。

刘老考虑心下痞之病机，多为脾胃气机升降失调所致。本证心下痞，而小便不利，兼见口中燥渴，舌苔水滑等特点，故可诊断为“水痞”而非其它。

此文由陈青医师整理，辛苦了，青儿。

许永方：伤寒表解之后，胃气不和兼有水饮，出现心下痞硬，干嗳食臭，腹中雷鸣下利。当用生姜泻心汤健胃散水。

覃秋玲：本条论述误下而脾胃虚，痞满下利具甚的证治。伤寒、中风，为病在表，应汗解之，反而误用下法，外邪乘虚内陷成热利（下利日数几十次、谷不化），因泻下伤脾胃之气虚弱甚，致“腹中雷鸣、心下痞硬满、致干呕、心烦”等症。医见心下痞硬，认为病未解，又复下之，使“痞益甚”，这不是阳明热结于里，而是由于泻下致脾胃虚弱引起。

符英：予泻心汤后痞仍不解，出现了口渴、小便不利，说明津液有问题，但其并非津液不足导致的，而是津液蓄积，津液不能气化上润，故口渴而躁烦，失其气化亦不能下泄，故见小便不利，内停的津液阻碍气机，心下满而不通。用五苓散行水化气，津液得行则诸症自消。

刘敏：伤寒、中风，应用汗法，误用下法，下后损伤中气，外邪乘虚内陷，以致寒热错杂于中焦，脾胃气机升降失常，遂成痞证。脾胃气虚，运化失职，饮食不得腐熟而下注，故其人腹中雷鸣有声，下利数十日而"谷不化"，胃虚气逆则干呕、心烦不得安。用甘草泻心汤补中消痞止利。

林佳明：体现在泽泻的作用。

肖春宏：生姜主要是开散水邪

高一萍：误下重创三焦，气化失调，水停心下，心下痞满

林利城：伤寒发汗后，汗出伤阳，脾阳不足，脾失运化，食谷积滞，故干噫食臭，水湿内停，故见胁下有水气，腹中雷鸣，下利，用生姜化湿利水，用半夏、干姜配黄芩、黄连辛开苦降、和胃消痞。

陈青：伤寒依法当发汗，发汗汗出，伤寒在表之证已解了，可是里面出问题了，但这并非发汗造成的。此人可能胃根本就不好。

肖春宏：嗯，辛开苦降之法。中土枢四方。辛开苦降调中土，四方如春。

陈青：心下痞，予泻心汤不解，故知此非泻心汤所主的痞证。“其人渴而口燥烦、小便不利者”是水蓄中焦，水饮内阻，气机痞塞所致心下痞。水饮为本，痞证为标，用五苓散通阳化气行水，小便利，水邪去，气机畅，痞证消。

林利城：这个条文中，生姜泻心证汤感觉就是水气病

陈小芳：心下痞、硬，胃部不适，肠鸣潞潞，属痞证。又见下利，胁下不适，辨病可辨太阴。生姜泻心汤是半夏泻心汤加重用生姜，其“下气，止呕吐”，散水气之痞。

林利城：误下后，出现了心下痞满，给予泻心汤而不效，说明不是邪热内结之气痞，病人出现了口渴，小便不利，考虑为水饮内停，水饮凌心，故心烦，本病水饮内停要与热灼津伤相鉴别，应当还有舌脉象提供鉴别支持。治疗以五苓散温阳利水。