我的中医经方故事连载（76,小青龙证治分析兼论咳嗽治疗）

其实读本条我们可以理解为张仲景不明确写汗出，提示桂枝汤的变法辨证思维，就是临床桂枝证有时不一定必然具备，汗自出（汗，阳加阴，阳虚就不能加阴），只要凭借浮弱，可以判断为表虚证，就可以运用桂枝汤。如果这样理解外证，就开拓了桂枝汤证辨证思路和临床应用的范围，也减少了知常不能达变的辨证失误。

（2）咳与喘的问题

41、伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。

鉴于此而出治，麻黄杏仁首当其任。《局方》有三拗汤，麻黄不去根节发中有收，杏仁不去皮尖散中有涩，生甘草清热解毒又为国老坐镇，以为调和中正之官。加苏子降气，陈皮理气，桑皮泻水，茯苓行水是名华盖散，以成就肺之宣发肃降之常。三拗汤实脱胎于仲景之麻杏甘石汤，有石膏即为辛凉之剂，去之即为辛平之方。

（1）有无外感的问题

42、太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。

小青龙汤的辨证眼目

杏仁6克

水饮为病具有流动不居的特点，出现很多然证，水饮内停，气不化津，则口渴，水饮下趋大肠则下利，水气上逆于咽喉，则噎，水停膀胱，失于气化，则小便不利，水饮影响肺气的肃降，则喘，只要抓住干呕发热而咳的主症，认清外寒内饮的病机，就应当用小青龙发汗解表，宣化水饮。

有人无病之时痰就多，那叫有停痰伏饮，一受外邪即咳嗽更重，常常咳痰无度，夹杂稀涎，夜不安寐，涕泪俱出，甚则小便憋出，百姓有个难听的比喻叫咳的尿滴滴声的，窘迫可知，这时用上方就感无力了。

《伤寒论》之小青龙汤为的方，麻桂宣而温散以开肺闭，细辛干姜温化寒饮而止咳，半夏燥而化饮下气，妙在用五味、芍药之酸以制麻桂姜辛之散而保肺之津，炙甘草也为有制之师，调和诸药以达中正平和，加减法说喘者去麻黄加杏仁，也有深意，喘是气迫之极，痰涎冲激，呼吸无以续，必是虚者可见，降气为急务，故暂去麻黄之发散而取杏仁之降气，逆其冲激而治以安病者之苦。此是寒的治法。这一类病人少见有高热。

若其人平时体内有火或是感寒而化热，亦或是感风热而病，就要谈谈热的治法了。常见有一部分人些许受凉便感咽部不适，或轻微疼痛，就要咳嗽，也或者是感冒过后而咳，不一而定，特别是感冒后而咳者多用过抗生素，“炎”是消了，反而见咳。此等之咳多咳而少痰，或有痰而黄，甚或呛咳无痰，只是咽痒无度，这些大多是肺气过热而致，舌苔多见干而不润或微罩薄黄，还是以三拗加味。

我的中医经方故事连载（73）大面积脑梗发热案

脾健则运，水湿不停，无湿则痰饮无由以生。说一个常用的方子。

导致咳嗽的原因很多，以人的正常状态为标准来衡量，如何解决这个变，我觉得咳和痰是两个关键点。常见咳嗽不止而无痰的，越是止咳越是不止，而用药使有痰液排出，咳反而减轻了。若痰液过多而咳嗽不止，用药使痰液减少，咳也渐止了。处理好咳与痰的关系，咳嗽之变也就复以为常了。

我的中医经方故事连载（72）苓桂术甘治疗水斑

微热微咳者，加桑叶、菊花，连翘，二花，薄荷，荆芥，麻黄少用3—5克就行，咳重痰少加枇杷叶以肃肺，微渴者用炙杷叶以润肺，再减少麻黄用量甚至不用。如果痰多甚至黄稠，可用化痰的药，首选瓜蒌，胸闷不适用皮，大便干用子（微炒，务必打碎），还可用蜜炙紫苑，此药化痰降气，清肺泄热，开肺气郁滞，善解风热所致之咳，若咽痒呛咳为风，喜用大力子，蝉蜕以祛风止痒，若干咳无痰，是肺燥了，加麦冬润肺，桔梗开提，痰生咳自减。

（3）辨证眼目，注意痰的色，量，质。

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本条的脉浮弱才可以认定太阳中风证的常脉，而脉浮缓与第三条太阳伤寒证的脉阴阳俱紧相对而言。2，3，12条反复强调汗出，这给我们造成临床使用桂枝汤也必定具备汗自出。

法半夏10克 炙甘草10克

还有一点问题，就是平时无感常咳之治。古人常说“脾为生痰之本，肺为储痰之器”，也就是说脾虚了，津液不归正化，蓄积为痰、为饮，也就是前面说的停痰伏饮，不可能去常吃小青龙这样的治急之方吧，探本求源在于脾。

本条属于变法条文，突出了喘促，有倒装句法，强调了不渴，本条重心不是论述小青龙汤证的脉症，而是通过倒装的文法，突出阐述服用小青龙汤的特殊反应和辨证。

有些人平时呼吸道的分泌少，受外感后正气欲抗邪，而呼吸道无痰，就不停的咳嗽来求痰，比痰多还难受，这时就要想办法来增加痰液分泌而化解矛盾。这样说去说来，像是自原其说，滑溜无准了，实际上是体现了中医的治病观念，取其中正，化变为常。

40、伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

有几个要点要说明一下，有表必须解表，痰多不用麦冬且肃肺（也就是止咳）不可过早，无痰干咳必用桔梗。咳嗽的辨治甚为微妙，用药务必精准，还是那句话，权衡咳与痰孰轻孰重，就掌握了辨治要点。

本条论述的是表寒兼里饮的治疗，脾为生痰之源，肺为储痰之器，肺为水上之源，假如胃脘或肺平素有寒痰水饮的伏邪，又复感风寒，内外合邪。

橘红10克 炒白术10克 炒薏米10克 桔梗6克

我的中医经方故事连载（74）我们不应生疏却生疏了的一味好药

⊙注：本文内容仅为普及中医常识，不做为处方，如有需要请在医生的指导下服用

常取三拗汤为基方，也叫方根，随其寒热虚实而加味，治咳嗽无往而不利。治初感寒肺气郁闭，涕多喉痒，鼻塞声重，清痰不多，时有恶寒不适，舌淡苔白，或白滑欲滴，称为风寒咳嗽，取三拗汤加苏叶，多用生姜以散寒，药后微汗出即愈。若痰多咳重，就取华盖散。

我的中医经方故事连载（71）桂枝加附子汤治疗汗证

白条参10克 茯苓15克

本条论述的是太阳中风的正规脉像，浮，表示了阳浮或者卫强，说明病在肌表，弱，表示了阴弱或者荣弱，说明了正气不足，这就是表虚证，可以这样理解，凡是太阳病，只要脉像呈现浮弱的，就可以判断为表虚症，就可以用桂枝汤。

肺为华盖，就是人身上的锅盖，看真正的锅和盖（这个盖不像现在的不透气，是麦桔编的，能透气）就明白了，锅下有火，锅中有水，水开了盖下凝结有水，盖上有蒸 汽冒出，用此来形象的比喻肺的功能就叫宣发和肃降。咳嗽是上逆之病，就如盖太紧气不冒出，水沸而击盖一样，这时就要揭一下盖来散散热，透透气，在治疗上就叫宣肺，盖下所凝之水给他拍拍，水珠就掉下去了，在治疗上就叫肃肺（莫钻牛角尖，取象比类而已）。

是六君子的加味方，可以常服。方意我就不解了。

辨别口渴才是本条辨证的眼目所在，小青龙证属于心下有水气寒水证，按照常法，应该不渴，但服用小青龙汤后会出现一种特殊的情况，这就是服汤已渴者，由不渴到渴者，按照常法，不是什么好事，起码考虑是不是小青龙汤辛燥药物伤津液导致的，专门给我们讲了此寒去欲解也，说明这种口渴既不是上条的水饮阻滞，正津不达的口渴，也不是辛燥药物的口渴，而是服汤后水饮初化，津液一时不能上承口舌所导致，象这种口渴，属于一时性，而且一般比较轻微，很快就会自己消除的，不用再处方进行治疗。

凡事有因，“形寒饮冷而伤肺”，形寒就是受了外寒，扩而言之，六淫皆可为因。饮冷是内有津液不归正化，停而蓄积为饮，受内外之热煎熬而为痰。此说并非曲解经文，实是咳嗽的主要原因。人的体质有不同，平时痰少的人，多为阳热体质，痰多的人多为阴寒体质，一但受外感，也就是我们现在常说的上感，呼吸道受到炎症刺激，粘液分泌多了，实际上是保护反应，就欲咳而排出，痰过多的产生，过多的咳嗽对人就是伤害了，必须通过祛除病因而复常。

我的中医经方故事连载（75）红藤治肠痈专药