一例干燥综合征病案的经方辩证思路分析

患者：没有呕吐的症状，肚子也不痛。

（思路：患者出现了但欲寐的一些表现，精神状态不好）

患者：大便时烂，不成形，每天一次，小便正常。没有便血的。

（复诊：腹肌厚，平软，腹温偏冷，肚脐周压痛，未及明显的结节及肿大，没有见腹直肌痉挛，没有压之气上冲，压闷感，没有触及阵水音）

林佳明，副主任医师，毕业于广西中医学院传统医学专业，师从全国名老中医董少龙教授，钦州市优秀青年中医，老年大学保健班班主任，优秀教师，曾先后到天津中医药大学第一附属医院脑科，广西区人民医院进修，对神经系统的疾病的诊治积累了丰富的临床经验，形成了自己的专长及特色，善于运用中医诊断及治疗本专业常见病、多发病、疑难重症如脑血管疾病及中风后遗症、痴呆、眩晕、头痛、心理障碍等疑难杂症，善于运用六经辩证经方治疗中医内科、妇科、儿科常见病，治疗过程中能够针药并用，内外兼顾，注重疾病背后的成因，帮助每个人建立良好的生活方式及情绪管理。为生民立性命，为往圣继绝学。不忘初心，努力前行。

我：有怕冷发热吗？一振冷，一振热吗？

我：平时吃的怎么样？有什么感觉，吃了会不舒服的感觉吗？

患者：吃的比较少，胃口差，有时不想吃东西。

我：平时，有出汗吗？如有，在那个部位？什么时候出的多？

刻诊：患者面色暗，中等身材，偏胖，患者神情焦虑。

作者:刘敏

1、有无怕冷、下利清谷、呕吐、神倦乏力、闭目似卧等虚寒表现，或表现为心烦、不寐等阴虚内热征象，考虑有无少阴病（少阴之为病，脉微细，但欲寐也）。

附片10g，干姜10g，白术15g，茯苓20g

问珍时，我会用关爱的心去体贴他（她）

我：身体热吗？

患者：没有咳嗽，流鼻涕，也没有头痛及后背的不舒服。

【治法】温补肾阳，温阳化气

我：心烦躁吗？

3月12日复诊：患者服用后症状好转，口干减轻，腹泻好转，手脚冰冷有所改善，能够入睡4-5小时，精神没有那么累了。症状改善，继续服用上方加仙灵脾20g。后嘱患者继续就诊，患者服用五剂后也没有再复诊。

患者：没有。

我：请你躺下仰卧，把两腿伸直，两臂沿两胁放下，不要紧张，放松。

5、有无口干、口苦、心烦欲吐、寒战发热、头晕目眩、纳差等胆经郁热征象，考虑有无少阳病（少阳之为病，口苦、咽干、目眩也）。

第五，从少阴证开始问，（1）平时是不是想睡又睡不好，不想睡又要睡。（2）有没有四肢觉冷的感觉。（3）有没有四肢无力的感觉。

患者：没有特别的感觉，出汗不多。

2、有无腹满、纳差、腹痛腹泻等脾胃虚弱症状，考虑有无太阴病（太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸中结硬）。

五剂，日一剂，水煎600ml，分三次服用。

【病案记录】

患者：有的，时有心烦，这个病看了很久也不好，所以觉得心烦躁。（思路：这个烦躁，应该是由于反复求医，病后引起的一种焦虑表现，也是有肝疏泻异常的原因。）

主诉：口干，眼干5年余

【方药】四逆汤，五苓散证

我：没有疲劳，觉得累，睡又睡不着？

我：喝冷水怎么样不舒服？

我：有没有这两边的胀满（我比划着指着胸协部）

（思路：患者没有太阳病的临床表现，没有太阳伤寒及太阳中风，中医问诊把问寒热放在第一位，太阳的恶寒发热，少阳的往来寒热，阳明的但热不寒，也需要医师详细的问诊，六经辨证注重热病当前的脉证，注重研究机体的普遍反应规律）

林老师和我讲了六经辩证的鉴别阴阳问诊思路，觉得豁然开朗，从最简单的开始，根据六经辩证的提纲入手，先来判断，病人是阴病还是阳病，无阴即阳。确定了主经病后，再判断有无合并它经病变。只有确立了正确的辩证思路，正确的辩证方法，处方用药方可一击即中。

第四，从太阴证开始问，（1）有没有想吐的意思。（2）有没有下泻的感觉。（3）有没有腹痛表现。（4）有没有饥又吃不下现象。

（思路：给我的第一感觉患者没有实热证，看前面用的是清热生津的药，这个时候就需要我们判断阴阳，寒热，结合上下，局部整体看看是否有实热津液耗损的表现，这样问诊会有的放矢）。

通过望，闻，问，切所搜集的资料，得出四诊结论如下：

我：大便怎么样？是一天几次，还是几天一次？大便干结吗？有无便血？

（思路：患者口干欲饮，喜饮温水，三阳病都可以有口干欲饮，太阴渴而不欲饮，少阴自利而渴，厥阴消渴，三阴的渴与阴的多少有关，太阴最多，所以渴不欲饮，少阴次之，两阴交尽为厥阴消渴，还是要辩三阴三阳。太阳渴却没有阳明的大渴，是因为虽为太阳，太阳之热，却是分布的，不能聚焦，而阳明二阳并之谓之，病位聚集在胃肠，聚焦，所以阳明之热，大热，大渴，里实热，胃家实也。）

4、有无恶寒发热，头痛项僵，鼻塞流涕等营卫失和表现或者说表证，考虑有无太阳病（太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒）

甘草10g，泽泻10g，桂枝20g，猪苓10g

病史：患者诉5年前出现口干，眼干，唇干，左口角跳动，在当地就诊，排除糖尿病，甲亢，癫痫等证后考虑干燥综合征，予清热生津凉血等对证治疗，改善不明显，因为心烦，失眠诊断为焦虑症，服用抗焦虑药物氟西汀，病症改善不明显。

【四诊综述】患者表现为口干，咽干，眼干，唇干，欲饮温水，手脚冰凉，腹泻，大便不成形，失眠，难入睡，精神疲倦，舌淡苔白腻，脉沉细。

关于中医临证思维一定要详细四诊、腹诊，按照详细的六经辩证来分析，这样就不会遗漏，我的跟师学生刘敏总结了六经辩证的详细问诊如下：

【分析】患者反复诊治，形成了少阴肾阳不足，不能温煦，运化津液，津液不能上承，不能分布，再上表现为一派的阴虚内热之假象，予滋阴降火症状反而加重，出现腹泻，手脚冰凉等阳虚不足的表现，舌脉也为少阴的表现。

我：有口苦，头晕重吗？

患者：总是觉得很累，失眠，睡不好，觉得睡不够，眼睁不开，眼也说很疲倦。

【证名】少阴病的四逆汤证

我：有鼻塞，咳嗽，流鼻涕吗？有头痛及颈后背不舒服吗？腰痛吗？

（思路：少阳证的特点，邪正交征，三大题纲：口苦，咽干，目眩，四大证：往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，不欲食，七大然证，通过问诊，没有少阳病的表现）

笫六，从厥阴证开始问，（1）有没有气上冲心的表现，（2）有没有心中痛热的感觉。等。

患者：会觉得胃不好。

余某，女，55岁

患者：口干，咽干，唇干，想喝水，每天都带着一个杯子，到现在已经喝了三杯水，我平时喝温开水，喝冷水会不舒服。

（思路：患者没有典型的太阴病临床表现，腹满而吐，食不下，自利甚，时腹自痛）

3、有无上热下寒，寒热错杂表现，如口渴、心中疼热、饥不欲食等上热征象，同时伴有腹泻等下寒征象，考虑有无厥阴病（厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥不欲食，食则吐蛔，下之利不止）。

患者：没有明显的感觉。

第三，从少阳证开始问，（1）口苦不苦，（2）咽干不干。（3）耳呜不呜。（4）目昡不眩。

（思路：通过以前的问诊综合分析，患者厥阴的症状也不甚明显，如心中疼热，气上冲，饥而不欲食等上热下寒，寒热错杂的表现）

第一，从太阳证开始问。（1）头痛不痛。（2）脖子痛不痛。（3）腰痛不痛。（4）恶不恶寒

（舌脉：舌淡苔白腻，脉沉细）

患者：没有，这段时间没有发烧，觉得手脚冰冷，以手掌心，脚掌心为主，没有一阵热，一阵冷的感觉。

患者：没有口苦的，没有头晕。

我的体会，不管病人有没有都要问。这样一路问下来，病人的证就掌握在我手中了，返被动为主动了。如打仗一样，我方摸清了敌方的底细了。

当我听完病人自述后，我一般都是从太阳证逐一地往下问。

6、有无便秘、痞满、潮热、腹胀、口干欲饮等邪热盛极之象，考虑有无阳明病（阳明之为病，胃家实是也。）

我：你口干，想喝水吗？喜欢喝什么水？喝水后有什么感觉？

我：有没有想吐？有没有腹痛？

针对六经的证问的

第二，从阳明证开始问，（1）吃的怎么样，（2）大便怎么样。（3）是一天几次，还是几天一次。

（思路：通过问诊，患者没有明显阳明外证及里实热的表现，基本可以排除阳明病，但还需要进一步通过腹部触诊来判别有腑结的表现）

我认为我们在临床中需要不断地强化临床思维，如果这样分门别类去学习记忆的话，应该比较容易入手，也就像我们西医问现病史一样，从起病情况到主要症状的特点到伴随症状，到有鉴别意义的阴性症状，缓解或诱发因素等等。按照这样有步骤地有思考地去采集病史，方能形成对疾病更深刻和全面的认识。

最近见她，是她带儿子来给我看，询问之，服用后症状没有完全消失，但已经觉得明显好转，因为经济原因不再继续服药。