20052

林利成记录（我的中医人生,3月份）

中医林佳明2023-07-27 04:17:350阅

《金匮要略五脏风寒积聚病脉证并治第十一》：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘草干姜茯苓白术汤主之。”本方是理中汤证的兼夹证，缘于脾阳不足，寒湿之邪随三阴经脉留着腰部，阳气痹着不行，故名肾着。

桂枝去桂加茯苓白术汤证

我的中医人生（42）

汗漏不止

作者:林利城 2017年3月21日

俯仰不自如

外观特征：体型中等或偏瘦，面色微暗黄，或青黄色，或青白色，缺乏光泽；神情抑郁或紧张；皮肤比较干燥，肌肉比较坚紧；上腹部或两肋下按之有抵抗感或压痛或肌紧张；舌质坚老、暗而紫点、舌体不淡胖；脉象多弦细。

临床上碰到桂枝体质的人，就要先考虑使用桂枝汤类方的可能。

患者，女，47岁，反复四肢乏力麻木6年，左下肢再发加重1天，症见:双下肢乏力、麻木，左下肢麻木、乏力较重，右眼视物模糊，，躯干从胸4以下麻木，头晕，口干，右侧胸腹部疼痛，时有汗出，纳少，寐差，小便多，大便2-3日一行，偏硬，舌质淡，苔白，微黄，脉沉细。

本方为桂枝汤去生姜、大枣加干姜，再加麻黄、半夏、细辛、五味子而成，麻黄、桂枝、芍药、甘草发汗以解太阳之表。半夏、干姜、细辛、五味子逐内之寒饮，合之解表化饮以平咳喘，故本方为治疗外邪里饮而致咳喘的方剂。

1.少腹部疼痛或有硬块、腹满感、腹胀感；

我的中医人生(52)

风寒表虚、肺寒气逆

外观特征：体格健壮或胖壮，肌肉丰满，面色红有油光；腹部充实饱满，按之硬或胀痛；唇厚暗红，舌质暗红坚老，舌苔黄厚而干糙，甚或焦黄。

风寒表虚、内有郁热

1.往来寒热；

茯苓三两芍药三两白术二两生姜三两(切) 附子一枚(炮，去皮，破八片)

1.胸胁苦满或上腹部痞痛，或胆囊部明显压痛；

解肌祛风、扶阳固表

3.心烦喜呕，或呕吐，口苦，默默不欲饮食；

作者:林利城 2017年3月26日

痰与鼻涕的性状在本方证的诊断中十分重要。其痰液、鼻涕等分泌物必须是量多清稀，呈黏液性的，或如水样。同时，舌苔白滑，黏液满布。为便于记忆，戏称为“青龙水”。因神话中的青龙善倒海翻江，兴风作浪。如果痰液黄黏难咯、舌苔干腻的咳喘，便不是小青龙汤证了。

大枣10g

63．发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

作者:林利城 2017年3月24日

大黄庶虫丸证如下：

我的中医人生(50)

2.呕不止，或呕吐而下利，或便秘，或腹胀、嗳气；

桂枝麻黄各半汤

桂枝三两(去皮) 甘草二两(炙) 大枣十二枚(擘) 芍药六两生姜三两(切) 胶饴一升

脉微

辛温轻剂、小发其汗

2.胸胁苦满、或腹痛、食欲不振、心烦喜呕；

1.少腹部拘急疼痛，按之更甚；

无汗

大承气汤证如下：

翕翕发热

大柴胡汤证的或然证较多，大多表现为发热、便秘或腹泻，或呕吐，或黄疸，或头痛等。这可能与所病变的系统不同有关。如呼吸道感染、胆道感染可见发热，消化不良可见便秘或腹泻，胰胆疾病可见呕吐、黄疸，高血压等可见头痛等。

作者:林利城

心下满微痛

今日学习大承气汤证：

4.舌质暗红或紫，舌面干燥，唇暗红，面红。

我的中医人生（30）

我的中医人生（41）

今日学习大黄体质:

作者:林利城 2017年3月23日

我的中医人生（40）

作者:林利城 2017年3月20日

今天学习《伤寒论》五苓散方:

208．阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。

风寒束表、营弱卫强

患者外感而自服感冒药，仍有恶风，无汗，身困重，《伤寒论》45条：“太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。”太阳病发汗后，不可与麻黄汤，当用桂枝汤，这是定法，故本病虽无汗，但服用感冒药当等同于服用解表药，所以仍然使用桂枝汤，患者伴有咳嗽，故用桂枝加厚朴杏子汤，患者头晕、口苦咽干，默默不欲饮食，考虑为少阳病小柴胡汤证，两者相和，故拟此方。

上大学的时候，学到白虎汤，老师说方中的粳米难找，但是可以用山药代替，而且效果更好，说这是张锡纯想到的。当时就想，张锡纯真厉害，能够对经典方进行修改，而且效果尤佳。今看到张锡纯对桂枝汤的服用方法也进行了修改，我们知道桂枝汤的服法有一个“啜粥”，张锡纯说：“加黄芪升补大气，以代粥补益之力，防风宣通营卫，以代粥发表之力，服后啜粥固佳，即不啜粥，亦可奏效。而又恐黄芪温补之性，服后易致生热，故又加知母，以预为之防也。”从这段文字来看，张锡纯对对桂枝汤“啜粥”的作用是理解的，也对很多中药的功效了解得很透彻，所以知道什么药物能够代替“啜粥”。我们说学中医要继承和发扬，但实际上能够继承就已经很不错了。张锡纯对中医的理解是那么的透彻，运用是那么的自如，实在让人敬佩，中医的思想核心就是阴平阳秘，治病一定要探知疾病最深层次的机理，抓住疾病的根本来治，才能达到效如桴鼓的境界，这是我辈孜孜追求的目标。

40．伤寒，表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

好发症状：主诉以自觉症状为多。对气温变化的反应敏感，或寒热交替感，情绪波动较大，食欲性欲易受情绪的影响；胸胁部时有气塞满闷感、或有触痛，肩颈部常有酸重感、拘挛感，四肢常冷，少腹部易胀痛。女性月经周期不准，经前多见胸闷乳胀、烦躁、经来腹痛、经血暗或有血块。易腹痛腹泻，易全身疼痛。

调和营卫、健脾利水

解肌祛风、温通胸阳

《伤寒论》第八条，太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。

1.剧烈腹痛、腹胀、坚满拒按、便秘或黏液脓血便；

2.精神不安，烦躁，易兴奋，身热有汗；

作者:林利城 2017年3月15日

我的中医人生（46）

作者:林利城 2017年3月11日

桂枝加葛根汤证

2017年3月8日

1.按之心下满痛，或心下急，或心下痞硬；

5.舌苔白厚或干腻。

作者:林利城 2017年3月22日

大黄证属于里实证与里热证。里实是指以便秘、腹痛、腹胀、拒按抵抗感为临床表现的腹内充实的状态。里热是指以身热、烦躁、舌红口干燥为表现的代谢亢进性状态。同样，“大黄体质”的面红、唇暗红、舌红苔黄、痰液黏稠、便秘倾向等均为热证的表现。里实与里热是中医对人体病态所作概括的重要概念，与前述的桂枝类方、麻黄类方所治疗的表虚与表实的病态恰好是相对的，请注意鉴别。

桂枝去芍药加附子汤证

今天学习越婢加术汤:

一日再发

茯苓30g 干姜15g 甘草10g

脉促

汗出、胸满

表证久延、阳气怫郁

桂枝二麻黄一汤证

桂枝二越婢一汤证

特点

桂枝去芍药汤证

106．太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。

恶寒也是必见的症状，特别是背部怕冷，但发热、无汗却不定。有发热者，也有不发热者，甚有低体温者，特别是老年体弱者，体温均较常温为低。无汗常见，在寒冷的冬季，出汗更少。但在“咳逆倚息不得卧”的情况下，有的患者可以见汗出，但不可能大汗淋漓。而且，虽然咳喘不休，但神志尚清，无麻黄附子细辛汤证的精神萎靡等证。

桂枝加附子汤证

《伤寒论》:“柴胡证仍在者，先予小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，予大柴胡汤下之则愈。”“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，予大柴胡汤”。《金匮要略》：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”从经典原文可见，大柴胡汤证的发热、呕吐、胸胁苦满等主证，较小柴胡汤证更为严重，并有“热结在里”证与“郁郁微烦”的症候。热结在里，指里实热证，即是既有便秘、腹胀、腹痛或热结旁流、利下臭秽稀水等的里实证，又有身热、口干、舌面干燥、烦躁、舌红苔黄的热证。郁郁微烦，是精神心理症状，如抑郁、焦虑、易怒、烦躁乃至狂躁、精神错乱等。根据经典使用指征及后世的应用经验，大柴胡汤证可规定如下：

我的中医人生（32）

43．太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。

如疟状

好发症状：平素畏热喜凉，食欲旺盛，易烦躁易怒，易发胘晕，易头痛，易腹痛便秘，为胸闷，易口干苦，痰液唾液黏稠；易出血，易皮肤感染；血脂、血压偏高。女性多见月经不调或闭经，或经来不畅、漏下不止。

越婢加术汤证为一种风湿相兼的病证。病证主要集中在肌表，故有发热、恶风、关节痛、肌肉酸重等。这里面可以看出麻黄证的存在，汗出而渴且发热的石膏证也比较清楚。小便不利、浮肿为体内的水湿贮留，当属于麻黄白术证。白术是菊科多年生草本植物白术的根茎，《神农本草经》说它“主风寒湿痹死肌，……止汗除热”，《别录》说它“消痰水，除皮间风水结肿”，《珍珠囊》说能“消足胫湿肿”，与麻黄配合，能治疗关节肿痛、肌肉无力、浮肿等症。张仲景有麻黄加术汤，便是一张治疗关节肿痛的好方，多用于麻黄汤证见关节肿痛、肌肉酸重、浮肿者。

2017年3月4日

今日学习柴胡桂枝干姜汤:

黄煌说桂枝体质符合“文弱书生”的表现:外观特征：体型偏瘦，皮肤比较白，纹理比较细，少油光，肌表湿润；腹壁薄而无力，腹部多扁平，腹肌比较紧张；目有神彩；唇淡红或暗，舌体柔软淡红或暗淡、舌面润，苔薄白；脉象常浮大、轻按即得，按之软弱，脉多缓或迟。好发症状：易出冷汗，汗后疲乏无力；为心腹部悸动感，易头昏晕厥；易腹痛；易失眠多梦；易胸闷气促，易身体疼痛，对寒冷、疼痛敏感。

桂枝10g

表证未解、脾虚水停

淅淅恶风

作者:林利城 2017年3月7日

1.发热恶风、往来寒热、有汗、关节酸痛；

小便难

今天学习麻杏石甘汤:

作者:林利城 2017年3月19日

作者:林利城 2017年3月2日

黄煌指出:小建中汤对痉挛性腹痛的疗效是确切的。临床指征是腹痛呈阵发性，腹肌紧张或腹虽胀满，腹皮按之硬但中空，舌质多嫩红偏暗，舌苔薄白或少苔。本方含有芍药甘草汤，用于各种痉挛性疼痛，效果很好，芍药的用量一般为10g～20g，若疼痛较剧时，可以用至30g～60g。

《伤寒论》146条原文：伤寒六七日，发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之。

3.精神不安，如狂；

解肌祛风、调和营卫

我的中医人生(53)

杏仁10g

发热、恶风寒

2.出血紫黑，易凝固结块；

“大黄体质”是大黄证及其大黄类方证出现频度比较高的体质类型。慢中的大黄证往往不像急那样明显，故使用大黄的主要依据是看有无“大黄体质”的存在。

我的中医人生（27）

素有气喘的病人

解肌祛风、生津舒经

2.恶寒，特别是背部有显著的冷感，发热或不发热，平时无汗，咳喘时可有汗出；

作者:林利城 2017年3月9日

桃核承气汤方：桃仁五十个(去皮尖) 大黄四两桂枝二两(去皮) 甘草二两(炙) 芒硝二两

半夏10g

作者:林利城 2017年3月25日

伤寒论》82．太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身动，振振欲擗(一作僻)地者，真武汤主之。

3.烦躁、谵语、神志失常；

《伤寒论》第67条:伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。茯苓桂枝白术甘草汤方茯苓四两桂枝三两(去皮) 白术甘草(炙)各二两上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。

面赤、身痒

作者:2017年3月10日

74．中风，发热六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。

今天学习《伤寒论》第65条，发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。茯苓桂枝甘草大枣汤方。本方和苓桂术甘汤相似，但是在主治上很不相同，方中没有白术，那可考虑本病胃中无停饮或少停饮，所以不治心下痞硬和眩冒，改加大枣，则擅治腹挛急，增加茯苓用量，则擅治悸烦，增量桂枝，则加重治冲气，所以本方的适应症是小腹挛急、悸动而气上冲教甚者。

患桂枝汤证

解肌祛风、温经复阳

3.舌质暗红或暗淡、苔薄白或薄黄腻。

执三剂，水煎服

316．少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。

这一条，如果讲的是太阳病，“不恶寒”应该是“微恶寒”，因为太阳病必定有发热恶寒，那么它就不是我们现在所说的温病了，如果是温病，就可能是说它像太阳病。我个人觉得是后者，就是温病，因为条文后面的症状，比较像温病的表现。感受温热病邪，温邪伤津，故口渴，若发汗，则温药助邪火炎上，热伤津气，故身重，热扰神明，故多眠睡、鼻息必鼾、语言不利。

形似疟

表虚未解、心肾阳虚

太阳病伤寒证，应当使用汗法，如果错用吐、下的方法，当然表证不解，而且会产生变证，为什么会出现“心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧”，我们从方药倒推，苓术是健脾利水的，说明它体内有水，脉沉紧，就是有内寒、内饮了。那么估计本病的舌象应该是舌淡胖，苔白腻，或者水滑。我们知道太阳病误治后，表证未解者，常常出现气逆的表现，比如桂枝去芍药汤证的脉促胸满，比如说桂枝加桂汤的气从少腹上冲心的奔豚。如果病人无内饮，那当然是选用这两个方，如果病人内有饮邪，饮邪随逆气上冲，就会“心下逆满、气上冲胸、起则头眩”，那么我们就需要桂枝降逆平冲，辛温解表，用苓术来利水化饮。

汗自出

3.脉滑数，苔薄腻较干。

微发其汗、兼清内热

我的中医人生(55)

心下，是大柴胡汤证的主治部位，心下急，指剑突下三角部位拘紧感或窒闷感；心下痞硬，指按压见腹肌紧张；心下按之满痛，是大柴胡汤证的重要客观指征。医生在按压上腹部以及右肋下时，常常有比较明显的抵抗感和压痛。胆胰疾病多见此腹证。严重者，可见腹痛拒按；病情轻者，则可出现嗳气、腹胀等。

引起气喘复发

4.口干、心烦、易惊，胸腹动悸；

《金匮要略》：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”。

风寒表虚、经腧不利

41．伤寒，心下有水气，咳有微喘、发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。

今天接到之前一个患者家属的电话，说她的侄子的小孩在市妇幼保健院住院，黄疸，胆红素五百多，医生建议要血浆置换，问我需不需要置换，有没有风险。我是一个神经内科的医师，她却拿儿科的问题来问我。想必是这个突如其来的疾病让她们已经六神无主了，她们又怕保健院的医生没有尽心尽力，所以想找一个较熟悉的医生问问，而曾经与我建立起了病患友谊，我也是一个市级医院的医生，就想到打电话咨询我了。孩子降世，本是一件大喜事，可是随着而来的病魔，给小孩和家庭带来了苦难，换血，对于他们来说，是一个足以让她们惊慌不已的词。那么高的胆红素，恐怕有胆红素脑病，不及时换血的话，问题会越来越严重，我建议她们相信保健院的医生，及时换血，风险肯定是有的，但是没有更好的选择了。

头项强痛

越婢加术汤证如下：

桂枝汤类方

法

柴胡体质

作者:林利城 2017年3月12日

难以屈伸

桂枝去芍药汤证

其中，往来寒热是有明显的体温升高或呈弛张热状，或低热持续，患者并有寒热往来感觉。胸胁苦满的同时腹痛腹胀、心烦喜呕等胃肠症状的出现可以认为是小柴胡汤证的特征之一。这也是本方用黄芩、半夏、生姜的根据。心烦喜呕与默默不欲饮食的烦、喜、默默等词，反映了患者主观感觉在主诉中所占的比重是比较大的，同时反映患者的情绪不好。口苦是指自我感觉口内有苦味，特别是在睡眠觉醒后及进食时，往往因为口苦，食欲及情绪受到影响。中医认为口苦是内热的征象。同样，苔黄也表示里有热。脉弦，是指脉象长而直，如按琴弦。这种脉象多出现于柴胡汤证中。

本方集猪苓、茯苓、泽泻、白术诸利尿药，重在逐内饮，泽泻用量独重，取其甘寒为方中的主药，以解其烦渴。复用桂枝不但解外，而且能降气冲，使水不上犯而下行，五味配伍，解外利水，故治脉浮有热、气冲水逆、渴而小便不利者。

理

一日二三度发

本方证与麻黄汤证的鉴别点在于：两方证皆有喘，然麻黄汤证为“无汗而喘”，即患者面色时而发赤，时而苍白，肌肤粟起，抚之干燥，绝无汗意，同时咳喘不休。而本方证为“汗出而喘”，虽无大汗，但抚之皮肤湿润，故扪之不灼手，患者面色红润。此外，麻黄汤证口不渴苔润，麻杏石甘汤证口渴能饮水，苔干。

今日学习大柴胡汤证:

作者:林利城 2017年3月17日

心烦、口渴

我的中医人生（39）

桃核承气汤证多见于精神病、妇科产科病、心血管疾患、急性感染性疾患、急腹症、泌尿系疾患、骨伤科疾患等。

表虚不解、胸阳不振

我的中医人生（36）

发热、恶风

热多寒少

患者左下肢麻木、乏力，结合舌脉，考虑为气血不足之象，患者时有自汗出，故选用黄芪桂枝五物汤，患者头晕，口干，纳少，右侧胸腹部疼痛，考虑为小柴胡汤证，故两证相合，予黄芪桂枝五物汤合小柴胡汤。

2017年3月6日

桂枝汤证

72．发汗已，脉浮数、烦渴者，五苓散主之。

2.咳喘，甚而气急鼻扇，胸闷；

头项强痛

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。”

3.或发热汗出不解，或黄疸、或头痛；

今天学习小柴胡汤证:

作者:林利城 2017年3月13日

黄芩9g

3.舌质红而坚老，苔焦黄、干燥。（大黄舌）

本方证理解为“桂枝体质”见胸胁苦满、寒热往来、呕吐口苦者，或“柴胡体质”见自汗、鼻塞、腹痛、关节酸痛、肌肉痉挛者；或小柴胡汤证与桂枝汤证互见者。特别是对一些慢性疾患，体质的辨别是颇为重要的。此外，舌质多偏暗，若舌质光红无苔，或舌质淡胖、苔白腻者，即应考虑其他方证了。

2.往来寒热，发热或低热持续；

我的中医人生(49)

1.咳喘，痰液呈水样或黏液性，量较多，或鼻塞、打喷嚏、流清水样鼻涕；

炒白术15g

我的中医人生（33）

我的中医人生（44）

白芍10g

我的中医人生（28）

“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络荣卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目暗黑，缓中补虚，大黄庶虫丸主之。”

我的中医人生（35）

我的中医人生（31）

1.发热，汗出时多时少，体温或升或降，口渴；

146．伤寒六七日，发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之。柴胡桂枝汤方。

小便不利

发热恶寒

今日学习大黄庶虫丸：

柴胡桂枝汤证实际是小柴胡汤证与桂枝汤证的结合体，但程度比较轻。本方证如下：

“大黄体质”的形成，除遗传因素外，主要在于长期饮食结构失当、多食过食肉食、脂肪及甜物，并缺少运动。近几十年来，随着饮食结构的改变，我国病人群体中的“大黄体质”有增多的倾向。

2.胸胁满微结，或胸闷咳嗽，或胸骨痛；

上五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，细辛一两，干姜一两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜，足前为半斤。

解肌祛风、降气定喘

桂枝汤证

桃核承气汤证如下：

今日学习大黄证:

3.大便不成形或腹泻，食欲不振；

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解。温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。

作者:林利城 2017年3月16日

翕翕发热

《金匮要略》:“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之”。

大黄证

作者:林利城 2017年3月3日

小柴胡汤证表现如下：

表虚未解、卫表不固

162．下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。

作者:林利城 2017年3月28日

太阳病，头痛自愈者，是正气驱邪外出而愈。若欲内传，则可能传入阳明，当扶助阳明经气以固守，防止内传。那么，它会不会传入其它经呢，也会，比如少阳病就是“伤寒五六日中风”，太阳病五六日传入少阳，有的医家认为七日以上一般传入阳明，我觉得传入什么经不能从时间来算，那么这条文的理解，可以理解为:阳明胃经，胃是后天之本，补脾胃能够扶正气，能助疾病向愈，而不至于内传。

柴胡体质是柴胡证及柴胡类方证出现频度比较高的体质类型。由于柴胡类方证比较复杂，患者的主诉繁多，体质类型的辨别能够执简驭繁，较快地抓住疾病的本质。

作者:林利城 2017年3月27日

1.发热、恶风、汗出或多或少、口渴；

作者:林利城

3.苔白滑。

2.潮热或发热、身热汗出；

今天学习《伤寒论》，看到第28条刚开始觉得不可理解，“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”患者头项强痛、翕翕发热、无汗，是表证未解，我们知道，桂枝汤的解表主药就是桂枝汤，这个条文应该是去芍药吧。然后我就查资料，《医宗金鉴》也认为这个条文是“桂枝去桂当是去芍药之误”，因为表证仍在，去桂则无力解表。但是冯世伦认为本条文无误，头项强痛、翕翕发热，虽有似桂枝汤证，但桂枝汤证有自汗，今无汗，其非桂枝汤证可知，心下满微痛，虽有似里实证，但里实者小便当利，今见小便不利，这说明不是里实，而是里津虚造成心下满微结。其实本病的主要矛盾为小便不利，水伴冲气逆于上，故心下满微痛；里气阻塞，表失通透，故形似桂枝汤证而无自汗，必须以苓术生津液利其小便，同时再以生姜以解外，这样在解表的同时利饮，使外邪内饮证得以解除。如果一味地解表，只会造成津液伤耗。故不用桂枝，只能用生姜微发汗解表。

我的中医人生(51)

本病因津虚甚，故不能用桂枝发汗，而只能用生姜发汗，又因陷于阴证，故还必伍以附子温阳发汗。

咳喘是本方主治，但多是咳与喘并见，先咳后喘。有时咳喘剧烈，导致咳逆倚息不得卧。

项背拘急

作者:林利城 2017年3月5日

发热恶寒

作者:林利城

炙甘草6g

呕吐，是本方证的又一重要指证。这是胆道胰腺疾病的主要症状。

汗出不彻

柴胡桂枝干姜汤证如下：

四肢微急

作者:林利城 2017年3月14日

作者:林利城 2017年3月29日

麻杏石甘汤证如下：

今日学习桃核承气汤：

鼻鸣干呕

本条所述，为表不解，心下有水气，误用汗法，而陷入少阴太阴合病。太阳病，本宜发汗，但心下有水气，若不兼驱其水，单纯发汗，汗出伤津液虚其表，使阳证变为阴证，并激动里饮，饮郁于表，故其人仍发热；水停心下则心悸，水气冲逆则头眩；动及经脉则身动、振振欲擗地，此少阴太阴合病证，宜真武汤主之。

今日学习柴胡桂枝汤证:

71．太阳病，发汗后，大汗出、胃中干、烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮、小便不利、微热、消渴者，五苓散主之。

今日诊一病人，女，60岁，感冒3日，自服感冒药后，仍恶风，无汗，身困重，咳嗽，少痰，头晕，口渴咽干，纳差，小便多，大便正常。舌质淡，苔白腻，脉沉细。考虑为太阳少阳合并，拟柴胡桂枝汤厚朴、杏子，拟方如下：

发热恶寒

本方所治的瘀血症是一种“干血”，又称为“久瘀败血”。即病程较长，患者的形体也日见消瘦，面色更加暗晦，两目呈青暗色，皮肤干燥，甚至状若蛇皮鱼鳞，舌质紫暗。因有瘀血在里，故小腹部疼痛有硬块，或经常腹满腹胀。

我的中医人生（37）

生姜10g

作者:林利城 2017年3月18日

我的中医人生（45）

18．喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。

我的中医人生(47)

热多寒少

4.郁郁微烦。

本方证尚需与小青龙汤证鉴别。除参考以上与麻黄汤证的鉴别要点以外，还可以从痰液性状上来区别：小青龙汤证为水样痰，量较多，麻杏石甘汤证为黏稠痰，色黄白。

96．伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。

柴胡桂枝干姜汤也是柴胡类方中的调和剂，适用于寒热虚实燥湿相互交错混杂的状态。从方剂配伍可以看出这一特点。全方有三个组合，第一，由柴胡、甘草、黄芩主治往来寒热、胸胁苦满，是清热，是解郁；第二，由桂枝、甘草、干姜主治心动悸而下利，是温中，是通阳；第三，用牡蛎、瓜蒌根治惊悸、口渴而胸胁痞硬，是润燥，是散结。

147条:伤寒五六日，已发汗复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”

4.脉实有力，苔干焦黄起红刺。

一般来说，在急性疾患的场合，只要见到大黄证，便可以考虑使用大黄类方剂。大黄证中的最具特征的是舌象。舌质红而坚老，是与舌质淡红或淡白而胖大嫩润相比较而言；苔焦黄是指苔黄中带黑，如烧焦状，多伴有舌面干燥无津。黄煌将这种舌象称之为“大黄舌”。

今治一病人，女，54岁，风寒感冒5天，自服感冒药已愈，但出现腰痛，胀痛，夜间难以入睡，舌暗淡，苔白稍腻，脉沉弱。记得张仲景有一方名为“肾着汤”，是治疗太阴病寒湿腰痛的，故拟方:

《伤寒论》第6条:太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮、自汗出、身重、多眠睡、鼻息必鼾、语言难出；若被下者，小便不利、直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘛疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。

我的中医人生（43）

柴胡12g

2.浮肿，肌肉酸重，或关节肿痛，小便不利。

啬啬恶寒

1.腹满，腹痛，拒按或腹壁有抵抗感，便秘；

与大黄证比较，本方证的腹胀腹痛更为严重。患者常常放恶臭屁，其腹部按之硬满，或如按压橡胶枕头。按压时患者常诉说胀痛不适。此外，患者的潮热、多汗、烦躁、谵语、神志失常等也提示病情严重。

大黄庶虫丸证与桃核承气汤证的瘀血证是不同的。区别在于：桃核承气汤证是新瘀血，患者的体力充实，病程也比较短，瘀热内结，故见腹痛便秘、发狂、发热、舌红等证。用药剂型上，桃核承气汤为汤剂，泻下作用比较强烈；而大黄庶虫丸为丸剂，大黄的用量比较小，且已经蒸制，其泻下作用已趋缓和。故患者服用此丸后，剧烈泻下者是比较少见的。这里用大黄，主要取其活血化瘀的作用。

4.脉弦。

桂枝加厚朴杏子汤证

今天学习《伤寒论》方小青龙汤方:

2.形体消瘦、面色暗晦、肌肤干燥如鳞甲、两目暗黑；

3.舌质暗紫、或舌见瘀斑，脉细涩。

73．伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。

我的中医人生（38）

方证

我的中医人生(54)

脉浮弱

微发其汗、解除微邪

厚朴10g